100 Euro / 300 Euro

Guten Morgen ToDo,

das sehe ich grundsätzlich ein wenig anders, denn in § 195 RVO steht:

\"Für die Leistungen nach Absatz 1 gelten die für die Leistungen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch geltenden Vorschriften entsprechend, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist.\"

Viele Grüße
Sebastian Seyer

Guten Morgen Herr Seyer,

Contra 1:

In § 197 RVO steht:

Zitat

Wird die Versicherte zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung, für die Zeit nach der Entbindung jedoch für längstens sechs Tage. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. [...]

Contra 2:

Versicherte haben für die Dauer der Entbindungsanstaltspflege keine gesetzliche Zuzahlung zu leisten, da es sich eben nicht um stationäre Krankenhausbehandlung handelt und eben nicht alle analogen Regelungen des SGB V anzuwenden sind.

Fazit des juristischen Halbwissens in Person:

Der fett markierte Satz 2 aus § 197 RVO ist eben diese in § 195 genannte \"abweichende Bestimmung\".

Hallo ToDo,

Sie haben natürlich Recht es handelt sich nicht um Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39, schließlich liegt der Grund der Aufnahme ja in der Regel auch nicht in einer Krankheit. Auch in § 275 ist von \"Krankheit\" die Rede. Ob diese Tatsache allerdings ausreicht um eine Übertragung auf die Entbindungspflege auszuschließen, wage ich zumindest zu bezweifeln.

Ich sehe jedoch im wesentlich auch noch andere Probleme:

Liegt eine Anzeige des MDK auf § 275 vor?

Was wurde überhaupt geprüft? Woraus ergeben sich die Leistungsbeschränkungen der Krankenkasse?

Auf welcher gesetzlichen Grundlage ist es dem Krankenhaus überhaupt erlaubt, Unterlagen an den MDK zu schicken, wenn hier tatsächlich nicht der § 275 SGB V greifen sollte?

Widerspricht Ihre Auslegung nicht auch dem Grundgedanken der gesetzlichen Regelung zu Aufwandspauschale?

Sie haben natürlich Recht, wir sind keine Rechtsanwälte, doch auch die werden sich mit derartigen Problemen schwer tun.

Viele Grüße
Sebastian Seyer

Schönen guten Tag allerseits,

ich muss in diesem Fall ToDo Recht geben:

Selbstverständlich findet die Prüfung in jedem Fall nach § 275 SGB V statt, denn dies ist meines Wissens die einzige Rechtsgrundlage dafür (Abweichend von ToDo sehe ich in der fehlenden ausdrücklichen Formulierung in der RVO keine Grundlage für eine Prüfungsmöglichkeit, denn diese Bedarf aufgrund der erforderlichen Datenübermittlung sicherlich einer Rechtsgrundlage) Aber es ist im § 275 Abs. 1 zunächst nur von Überprüfung der \"Leistung\" und \"Abrechnung\" die Rede, erst der Abs. 1c gilt ausdrücklich nur für die \"Krankenhausbehandlung\", die ja laut RVO bei Entbindungspflege nicht gegeben ist.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo liebes Forum und speziell Herr ToDo,

Sie zitieren hier die alte Regelung der RVO,
die neue Fassung des §197 RVO gilt ab dem 01.04.07

Wird die Versicherte zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. § 39 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt entsprechend.

Die sechs-Tage-Frist ist raus!

Ansonsten hat Herr Seyer Recht, der § 195 RVO eröffnet den Kostenträgern auch die Prüfung der Entbindungsanatltspflege. Es handelt sich zwar nicht um Krankenhausbehandlung, aber die Leistungen, auf die die werdende Mutter Anspruch hat, sind teilweise Krankenhausleistungen des § 39 SGB V (ärztliche Betreuung, Hebamme, Versorgung mit Arznei-und Verbandmitteln, Unterkunft, Verpflegung und so weiter). Da es sich bei einer normalen Entbindung zwar nicht um Krankheit handelt, aber Leistungen der KH-Behandlung erbracht werden, sind diese auch vom Kostenträger überprüfbar (überprüft werden die Leistungen, hier des § 39 SGB V und die Abrechnung). Der Verweis de § 195 RVO auf die Regelungen des SGB V führt, wenn es um die Überprüfung der Entbindungspflegeleistungen geht in den § 275 SGB V. Somit gelten die gleichen Prüfgrundsätze bei der Entbindungspflege, wie bei der Krankenhausbehandlung - bis zur 100 € -Regelung.

Mit freundlichen Grüßen
U. Seiffert-Schuldt

Ich habe noch was vergessen! Der Satz in der RVO, \"...für diese Zeit besteht kein Anspruch auf KH-Behandlung...\" ist eben nicht die abweichende Bestimmung, zu der man sie hier machen will. Sie sagt lediglich aus, dass wer zur Entbindung ins Krankenhaus geht, nicht mal schnell noch diese oder jene Krankheit behandeln lassen kann, die gerade mal nichts mit der Schwangerschaft zu tun haben und auch sonst keine Gefahr für Mutter und Kind darstellen würden.

Nun allen ein schönes Wochenende :sonne:

Hallo zusammen,
hat jemand Erfahrung mit der 100 €-Regelung bei Prüfungen durch MDK in der Tagesklinik Psychiatrie. Die Kasse lehnt die Erstattung ab, da die Vorlage dieser Fälle beim MDK regelhaft vor dem Vorliegen unserer Abschlussrechnung erfolgt und zur Bestimmung der weiteren Kostenzusage dient.

Freundliche Grüße
E. Wagenbach

Hallo Herr Wagenbach,

meines Erachtens kann die Aufwandspauschale nur abgerechnet werden, wenn sich die Prüfung konkret auf die Abrechnung bezieht. Ärgerlich, aber so steht es im § 275 SGB V.

Viele Grüße
Sebastian Seyer

Moin,

folgender Fall:

Patientin kommt mit Durchfall, abgerechnet wird G67D mit OGVD ZUschlägen.
Entlassung am 25.06.08.
MDK schickt Anfrage, diese wird am 14.07.08 beantwortet.
Am 12.07.08 kommt die Patientin erneut ins KH und wird operiert (Darmresektion) -> G18B.
WA wegen Partitionswechsel.

Heute nun das MDK Gutachten bekommen. E87.6 korrekt, OGVD Überschreitung nicht.

Nur, die OGVD Überschreitung liegt gar nicht mehr vor....

Das Gutachten ist vom 22.09. unsere Abrechnung vom 06.08.08.

Und nu? :sterne:

100 € berechnen oder nicht?

Viele Grüße

Moin papiertiger,

M.E. nicht berechnen. Die Alte Rechnung ist aufgehoben, es gilt eine neue Rechnung, neue Frist, ggf. neue Prüfung.

Ist aber nur ne Meinung.

Gruß

merguet

Danke.

Bestätigt meine Meinung.