100 Euro / 300 Euro

Hallo Forum!

Wir haben bei der letzten MDK-Begehung folgenden Fall zur Prüfung gehabt:

Pat. vom 28.01.09 - 30.01.09 und vom 15.01. - 16.01.09 stationär

Nun hat die KK die Fälle zur Prüfung der Fallzusammenführung dem MDK als Auftrag erteilt.
Ergebnis: Die Fälle sind nicht zusammen zu führen!

Nun würde mich interessiern ob ich nun auch 2 x die 100 Euro abrechnen darf oder nur einmal? Die KK sagt es dürfen nur 1 x die Aufwandspauschale abgerechnet werden, weil es sich ja nur um 1 Prüfauftrag handelt.

Ich hoffe es kann mir jemand weiter helfen.
Mfg
K. Weihs

Hallo,

diese Fragestellung wurde in diesem Beitrag schon erörtert. Schauen Sie mal auf Seite 11 und 12 nach.

Fazit von Herrn Schaffert: \"Ergibt bei Prüfung beider Fälle dann jedoch die Prüfung keine Änderung an beiden Fällen und auch keine Fallzusammenführung, sind beide Fälle geprüft und damit auch für beide Fälle 100€ zu berechnen.\"

Hallo Fr. Weihs,
also wir berechnen 2 mal 100 €. Auch wenn nur ein Prüfauftrag vorlag wurden beide Fälle geprüft. Der Prüfauftrag beinhaltete sicher die Prüfung beider Fälle. Bisher hatten wir keine größeren Probleme mit diesen Rechnungen.

MfG
IrisR

Viele Grüße von der Ostsee

Hallo -

Fallzusammenführung geprüft. Zu beiden Fällen wurden Unterlagen übermittelt. Ergebnis: keine FZF und auch keine Änderung der Rechung bei beiden Fällen. Kasse möchte Aufwandspauschale nur einmal zahlen. Kennt evtl. jemand ein Urteil?

Vielen Dank!

Nein, ich kenne kein Urteil, aber wir bestehen bei Fallzusammenführungen auf zwei getrennten Prüfanzeigen, vor allem dann, wenn der MDK auf dem maschinell erstellten Prüfauftrag zu einem Fall handschriftlich einen zweiten Aufenthalt einfügt. Und mit zwei Prüfaufträgen gibt es dann auch kein Problem mit zwei Pauschalen.

Viel Erfolg,

V. Blaschke

Hallo Herr Kollege -

besten Dank für Ihre Reaktion. Leider \"bocken\" einige Kassen auch bei zwei Prüfanträgen. Hatte deshalb auf ein Urteil gehofft.

Schönes Wochenende

Hallo,

lt. den neuesten BKG-Mitteilungen (29.1.2010) hat nun das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Az.: L 5 KR 139/08 ) abschließend dem KH Recht gegeben:
Trotz falscher HD ist die KK zur Zahlung der Aufwandspauschale verpflichtet, wenn die MDK-Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung führt, basta!

Zitat

aus den BKG-Mitteilungen 02/2010:
Einzige Voraussetzung für die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale sei nach dem Wortlaut des § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V, dass die MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt. Daher bestehe diese Verpflichtung auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft war, die korrekte Kodierung jedoch nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt. Der Wortlaut sei eindeutig und insoweit einer Auslegung nicht zugänglich. Insbesondere habe der Gesetzgeber die Verpflichtung der Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale nicht davon abhängig gemacht, dass sich die geprüfte Abrechnung als richtig erweise. Zudem stelle die Pauschale eine vereinfachte, unbürokratische Regelung dar, die keine Detailgenauigkeit im Einzelfall gewährleisten könne. Aufgrund der Komplexität der Kodierregeln seien Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Beträgen grundsätzlich nicht auszuschließen. Im Übrigen sei es auch keinesfalls treuwidrig, wenn das Krankenhaus die Aufwandspauschale geltend mache, obwohl es eine unrichtige Kodierung vorgenommen habe.

Eine Revision wurde nicht zugelassen.

Offenbar schlecht informiert/recherchiert. Das Verfahren ist nämlich NICHT rechtskräftig und derzeit beim BSG unter Az. B 1 KR 1/10 R anhängig (siehe HOME BSG, anhängige Rechtsfragen 1. Senat, Stand 12.1.2010)!

Also abwarten...

Hallo Rightcoder,

auch Ihnen einen wunderschönen Tag!
OK, als juristischer Laie war ich etwas zu schnell. Aber ich gehe davon aus, dass beim BSG derzeit erst einmal eine Nichtzulassungsbeschwerde anhängig sein kann. Diese Hürde oder die ggf. darauf folgende Instanz wird dann hoffentlich auch noch genommen werden.