Schönen guten Tag allerseits,
Bedauerlicherweise ist ja beim BSG ein für die Krankenhäuser enttäuschendes Ergebnis herausgekommen. Die jüngste Rechtsprechung (Stichwort \"Rücksichtnahme\") lässt die Interpretationsspielräume und damit das Streitpotential eher größer werden. Bisher wird vom BSG nach meinem Eindruck die \"gegenseitige\" Rücksichtnahme auch eher etwas einseitig angewendet.
Ich habe allerdings die Aufwandspauschale immer mit Vorsicht betrachtet. Sie ist als Steuerungsinnstrument gedacht gewesen und ich sehe darin daher auch nicht primär den Deckungsbeitrag für die MDK-Prüfungen, jedenfalls nicht auf Dauer. Die Aufwandspauschale wird früher oder später fallen, dafür sorgt schon die Kassenpropaganda über Falschabrechnungen in Verbindung mit der Kassenlage im Gesundheitssystem.
Allerdings sehe ich gerade in der Notwendigkeit seitens der Politik, wegen der angespannten Lage wieder einmal ein Kostendämpfungsgesetz auf den Weg zu bringen, hier eine Chance, die MDK-Prüfungen zu begrenzen. Denn wenn den Krankenhäusern schon bei deutlich steigenden Personalkosten eine Nullrunde verordnet wird, dann halte ich auch die Forderung für gerechtfertigt, im Gegenzug die Ressourcenbindung durch die MDK-Prüfungen zu verringern - jedenfalls bei den Häusern, die in den Prüfungen nicht sonderlich auffällig sind. Ich Suche daher Verbündete, um diese Position bei Verbänden und in der Politik unterzubringen.
Konkret könnte dies aus meiner Sicht folgendermaßen aussehen:
- Der Prüfungsanlass ist gegenüber dem Krankenhaus substantiiert zu begründen, in dem die einzelnen angezweifelten Diagnosen und Prozeduren bzw. die Anzahl der angezweifelten Behandlungstage mit Angabe einer Begründung benannt werden.
- Der daraus resultierende von der Krankenkasse angesetzte Streitwert ist zu benennen und muss 5% der Rechnung mindestens jedoch 300 € überschreiten
- Der Prüfumfang wird für jede Krankenkasse auf 5% der Fälle eines Krankenhauses begrenzt. Satz 1 gilt nicht, wenn ein Krankenhaus zu den 10% der Krankenhäuser mit den anteilig meisten Rechnungsminderungen zugunsten der jeweiligen Krankenkasse an den abgeschlossenen Prüfungen gehört. Die zugrunde liegenden Auswertungen sind dem betroffenen Krankenhaus zur Verfügung zu stellen.
- Die Gutachter des medizinischen Dienstes haben substantiiert und einzelfallbezogen den jeweiligen Grund für die Ablehnung der Kodierung oder Verweildauer zu benennen. Bei Prüfung der Kodierung muss der Gutachter des medizinischen Dienstes nachweisen, dass die Kodierung des Krankenhauses falsch ist und der medizinischen Sachlage oder den Abrechnungsregeln widerspricht. Bei Prüfung der Verweildauer hat der Gutachter durchführbare konkrete Handlungsalternativen unter Berücksichtigung regionalen und patientenbezogenen Gegebenheiten im zu begutachtenden Einzelfall darzulegen.
- Die Überprüfung soll in der Regel anhand der Originalakte bzw. EDV-gestützer Dokumentationen im Krankenhaus erfolgen und ein kollegiales Gespräch mit Krankenhausmitarbeitern beinhalten.
- Die Landesverbände der Krankenkassen die Landeskrankenhausgesellschaften richten auf Länderebene neutrale Schlichtungsstellen für Krankenhausabrechnungen ein. Ist im Einzelfall zwischen den Vertretern des Krankenhauses und des medizinischen Dienstes kein Einvernehmen über die Abrechnung zu erzielen, so ist die Schlichtungsstellen nach Satz 1 anzurufen. Der Spruch der Schlichtungsstelle nach Satz 1 ist für alle Beteiligten hinsichtlich der Zahlungsverpflichtung zunächst bindend. Gegen den Spruch der Schiedsstelle kann Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden.
Eine Ausführliche Darstellung mit Begründung hänge ich an und bitte um Kommentierung (bitte auch Seitens der Kassenmitarbeiter im Forum, ob sie mit solchen Regelungen leben könnten)
Ich wünsche noch einen schönen Tag,