100 Euro / 300 Euro

Hallo Herr Schaffert,

ich möchte behaupten, dass Punkt 1 größtenteils auch heute schon gilt, er wird von den Krankhäusern nur nicht konsequent eingefordert. Deswegen besteht meine Reaktion auf das BSG-Urteil momentan darin, mir einen entsprechenden Workflow mit den dazugehörigen Formulierungen an Kassen und MDK auszudenken.

Punkt 2: damit wären die meisten Rechnungen für vor- und nachstationäre Behandlung von einer Prüfung ausgeschlossen.

Punkt 4: ist ebenfalls in Teilen bereits heute gültig. Für die Forderung nach Handlungsalternativen bei Verweildauerprüfung sehe ich hingegen keine Rechtsgrundlage.

Ansonsten auch von meiner Seite aus herzlichen Dank für die Initiative!

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Guten Morgen,

großen Respekt für die Ausarbeitung des Kataloges zum MDK-Prüfgeschehen.

Ich fürchte aber, derartig konstruktive Ansätze gehen an der Intention der Politik vorbei: die Kosten senken, unter einem beliebigen Deckmäntelchen. Die KKn und die KHs sind dabei nur Spielbälle und der MDK willfähriger Erfüllungsgehilfe.

Einfacher wäre es, wenn jede KH-Rechnung um 0,5 - 1% abgesenkt würde (vielleicht ermittelt aus den MDK-Abzügen der letzten 3 Jahre) und der ganze Spuk hat ein Ende.

Im Krankenhaus könnte man sich wieder der Patientenversorgung zuwenden, die KKn könnten ihre Versicherten beraten und die MDK-Kollegen könnten wieder etwas Nützliches tun.

Aber auf mich hört ja nie einer...

Deprimierte Grüße - NV

Schönen guten Tag NuxVomika

Zitat

Original von NuxVomica:
Einfacher wäre es, wenn jede KH-Rechnung um 0,5 - 1% abgesenkt würde (vielleicht ermittelt aus den MDK-Abzügen der letzten 3 Jahre) und der ganze Spuk hat ein Ende.

Das hatte ich auch schon überlegt. Die Krankenkassen haben jedoch ein Interesse an den MDK-Prüfungen, denn - seien wir doch einmal ehrlich - wie würden wir kodieren, wenn es keine Prüfungen gäbe? Damit meine nicht unbedingt Upkoding oder bewusst falsches kodieren. Aber jeder von uns hat doch sicherlich den ein oder anderen Fall im Kopf, wo er einen Kode nicht verwendet, solbst wenn er es für richtig hielte, weil er weiß, dass der MDK ihn streichen würde (z. B. Pleuraerguss bei Herzinsuffizienz ohne Punktion).

Diese MDK-Schere in unserern eigenen Köpfen ist natürlich beabsichtigt und spart den Kassen vielleicht sogar mehr, als die Prüfergebnisse selbst. Deshalb wird die Einzelfallprüfung nicht zur Disposition stehen.

Ich gleube wirklich an das gute im Menschen, aber selbst ich befürchte ohne jede Kontrolle auch auswüchse, unter denen wir dann letztlich selbst wieder zu leiden hätten.

(Im Übrigen wird der Basisfallwert oder die KH-Rechnung vermutlich auch ohne Wegfall der MDK Prüfungen gekürzt! Wenn die Kassen der Kassen klamm sind, ist jedes Mittel Recht )

Hallo zusammen, hallo Herr Schaffert,

Zitat

Original von R. Schaffert:

Das hatte ich auch schon überlegt. Die Krankenkassen haben jedoch ein Interesse an den MDK-Prüfungen, denn - seien wir doch einmal ehrlich - wie würden wir kodieren, wenn es keine Prüfungen gäbe? Damit meine nicht unbedingt Upkoding oder bewusst falsches kodieren. Aber jeder von uns hat doch sicherlich den ein oder anderen Fall im Kopf, wo er einen Kode nicht verwendet, solbst wenn er es für richtig hielte, weil er weiß, dass der MDK ihn streichen würde (z. B. Pleuraerguss bei Herzinsuffizienz ohne Punktion).

Diese MDK-Schere in unserern eigenen Köpfen ist natürlich beabsichtigt und spart den Kassen vielleicht sogar mehr, als die Prüfergebnisse selbst. Deshalb wird die Einzelfallprüfung nicht zur Disposition stehen.

Ich gleube wirklich an das gute im Menschen, aber selbst ich befürchte ohne jede Kontrolle auch auswüchse, unter denen wir dann letztlich selbst wieder zu leiden hätten.

Herr Schaffert, ganz herzlichen Dank. Hier teile ich Ihre Aussage voll und ganz.

Ihre Vorschläge zum § 275 bzw. die Begründung habe ich noch nicht vollständig gelesen, finde diese aber schon jetzt sehr spannend und wirklich konstruktiv.
Zum ertsen Punkt teile ich die Gedanken von Herrn Selter, dass eine Angabe zur VWD, gerade bei Langliegern schwierig ist. Bei erheblicher Überschreitung der OGVWD wird immer die gesamte Dauer hinterfragt.

Zu Punkt 6. sei angemerkt, dass es in Bayern so eine Einrichtung für vollstationäre Psychiatriefälle gibt. Es handelt sich um den sogenannten Einigungsausschuss. Ggf. kann hier ein Kollege aus dem psychiatrischen Bereich Hintergrundinfos liefern. In diesem Ausschuss werden die Fälle abschließend besprochen, bei denen es nach MDK-Gutachten zu keiner Einigung zwischen Kostenträger und Leistungserbringer kommt.

Insgesamt kann ich Ihren Ansatz nur befürworten, vielen Dank für die Vorschläge.

Hallo Herr Schaffert,

der Gedanke ist nicht neu und wird teilweise praktiziert, wenn man dem Rauschen im Gerüchtewald trauen darf.

Die Auswüchse kann man aber doch unterbinden, wenn man einen Deckel drauf macht. So nach dem Motto \"Vorjahreskosten plus erwartete Steigerung\" * prozentuale Einigung. Alles was dann über die erwartete Kostensteigerung hinausgeht wird mit Prozent xy an die KK vergütet. Dafür fallen inhaltliche Prüfungen weg. Alleine \"Abrechnungsfehler\" wie z.B. vergessene Verl.Abschläge werden zusätzlich korrigiert.

Hallo Herr Schaffert,

\"Diese MDK-Schere in unserern eigenen Köpfen ist natürlich beabsichtigt ...\"

\"Wenn die Kassen der Kassen klamm sind, ist jedes Mittel Recht \"

da kann man natürlich nur zustimmen, auch wenn´s schwer fällt.

Vielleicht denkt ja auch jede KK insgeheim, dass sie etwas mehr als die anderen \"herausholt\", weil die Filtersoftware smarter oder der Druck auf den MDK härter ist als bei den anderen. Eine pauschale Lösung würde da nicht viele Freunde finden.

Schönes Wochenende - NV

Schönen guten tag NuxVomica,

Zitat

Original von NuxVomica:
Vielleicht denkt ja auch jede KK insgeheim, dass sie etwas mehr als die anderen \"herausholt...

Neben der MDK-Schere im Kopf ist auch dies für die einzelne Krankenkasse ein ganz interessanter Effekt, der aber auf Kosten der anderen Krankenkassen geht.

Nehmen wir einmal an, Ihr Krankenhaus mach mehr Erlöse, als es in den Entgeltverhandlungen vereinbart hat. Dann müssten Sie von diesen Mehrerlösen über die Ausgleiche in den Folgejahren 65% zurückbezahlen - mehr oder weniger an alle Kassen, die Ihr Haus belegen. Kürzt nun eine einzelne Krankenkasse bei Ihnen einen Fall, mindert sich ihr Mehrerlös, somit auch ihre Ausgleichsverpflichtung. Von dem Betrag, den Sie für den Einzelfall zurückbezahlen müssen, hätten Sie sowieso nur 35% behalten dürfen. Letzlich zahlen sie also nur 35% und alle anderen Kassen 65% an die Kasse, die den Einzelfall geprüft hat. Erlösen Sie insgesamt weniger als vereinbart, funktioniert das ähnlich, allerdings sind es da nur 20%, die von den Kassen bezahlt werden müssten.

Um diesen Effekt müssten natürlich auch die angeblichen Milliarden bereinigt werden, die durch die MDK-Prüfung eingespart werden, da der größte Teil davon ja nicht von den Krankenhäusern, sondern den Kassen gemeinsam selbst bezahlt wird. Aber erklären Sie dies einmal einem Laien...

Ich wünsche noch einen schönen Tag

Hallo zusammen,
guten Morgen Herr Schaffert.

Man kann dabei sogar noch weiter denken: Wem nutzt eigentlich die Prüfung wirklich? Am Ende vor allem den anderen Krankenhäusern. Denn eine (kodierte) Mehrleistung führt zu einer Absenkung des Landesbasisfallwertes, so dass alle Häuser im selben Bundesland \"bestraft\" werden. Das ist auch das schädlich an Modellen wie \"Wir prüfen nicht mehr und ziehen pauschal x Prozent ab\". Diese mögen für das einzelne KH (im Wettbewerb) attraktiv sein, für alle anderen ganz sicher nicht.

Ergo: eine Prüfung mit Kürzung bei KH x nutzt der betroffenen Kasse im Wettbewerb mit den anderen Kassen und vor allem allen anderen Krankenhäusern...
Aber Sie haben Recht, das ist nicht vermittelbar...

Viele Grüße,
J.Helling

Hallo miteinander,
ich bin mir nicht sicher, ob meine Frage hier richtig ist. :rotwerd:
Aber ich versuch es trotzdem. Eine große grüne KK verweigert uns die Zahlung der 300€ mit folgender Begründung: Wenn die Daten korrekt angeliefert worden wären, hätte es keinen Prüfungauftrag gegeben. Es geht um alle Fälle, bei denen ICD/OPS vom MDK geändert oder gestrichen wurden, aber keine DRG- Relevanz vorlag. Grundlage hierfür sei das BSG- Urteil mit Aktenzeichen B 1 KR 1/10 R.
Wie gehen Sie damit um? Legen Sie WS ein, um die 300€ zu bekommen? Wie lange kann die KK zurück prüfen? Darf sie gezahlte Gelder zurück fordern? In welchem Zeitraum? 6 Wochen ab Rechnungslegung 300 €? Oder ist vielleicht die Frist mit Erhalt des GA bzw. Kassenschreiben erloschen? Lege ich generell WS ein, wenn ich feststelle, dass andere Dinge als die KK ursprünglich gefragt hatte (Bsp. Die angefragte Diagnose X ist sachgerecht kodiert, in den Fokus gerät nun die [nicht angefragte] Diagnose Y, die gemäß DKR nicht kodierfähig ist, es resultiert keine Änderung der DRG)?

Herzliche Grüße
medcont

Hallo Forum,

neuester 300-Euro-Gag: Der MDK akzeptiert in der Inhouse-Prüfung 2 Tage Verweildauer nach Verriegelungsnagelentfernung (Tibia) wegen starker postoperativer Schmerzen.
Und nun? Versucht die KK mit Verweis auf das BSG, die 300 Euro wegen fehlerhafter Kodierung zu umgehen. Begründung: Die Schmerzen hätten kodiert werden müssen. Vorgeschlagen wurde von der KK übrigens R52.9 (Schmerz, nicht näher bezeichnet)...