100 Euro / 300 Euro

Guten Morgen Forum, hallo Hr. Selter,

jegliche nächträgliche Änderung der Kodierung als falsch deklarierte Rechnung anzusehen um der Aufwandspauschale zu entgehen ist meiner Ansicht nach nicht die Auslegung der derzeitigen Rechtssprechung (obwohl hier der Interpretationsraum ziemlich umfangreich sein dürfte).

Ich schließe mich dem Vorredner Hr. Bauer an, daß es sich nur dann um eine fehlerhafte Datenübertragung handelt wenn diese tatsächlich in der Lage war das Prüfverhalten der Kasse direkt zu beeinflussen. Als Bsp. hierzu würde ich den Sachverhalt anführen das eine \"normalerweise\" ambulant durchzuführende OP (gem. § 115 b SGB V) stationär abgerechnet wird und sich erst nach Prüfung durch den MDK ergibt das hier Komplikationen aufgetreten sind (welche nicht kodiert wurden) und somit eine stat. Beh. erforderlich machten. In diesem Fall würde ich das Erheben d. Aufwandpauschale als nicht gerechtfertigt ansehen.

Das prüfen \"aller möglichen\" Nebendiagnose wie von Papiertiger beschrieben würde ich nicht bevorzugen. Angelehnt an mein angeführtes Bsp. wird es wahrscheinlicher sein das einige Kasse eine Fragestellung bzgl. \"fehlender Nebendiagnose\" formulieren, was für mich auch Sinn macht.

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Zitat

Original von Einsparungsprinz:
Als Bsp. hierzu würde ich den Sachverhalt anführen das eine \"normalerweise\" ambulant durchzuführende OP (gem. § 115 b SGB V) stationär abgerechnet wird und sich erst nach Prüfung durch den MDK ergibt das hier Komplikationen aufgetreten sind (welche nicht kodiert wurden) und somit eine stat. Beh. erforderlich machten.

Hallo,
welche Komplikationen könnten denn hier gemeint sein? Spinnen wir den Faden doch mal ein bisschen weiter:
- postoperative Schmerzen? wurde schon mal diskutiert, ob die nach einer OP normal sind oder kodiert werden sollen
- Nachblutung: wenn nur die Redon belassen und beobachtet wird, wurde der Kode wenn erlössteigernd gestrichen - soll er jetzt wieder rein, da bei Unterlassung falsch kodiert?
- Wundheilungsstörung: wenn nur beobachtet, dann ähnliches Schicksal wie die Nachblutung.

Nix für ungut, aber ich fürchte hier einen Unterschied zwischen Theorie und Praxis.

Guten Morgen,
ich möchte ein Beispiel nennen:
HD --> G47.31 (den Unterlagen, die dem MDK vorlagen, ist zu entnehmen, dass eine geringfügige Schlafapnoe vorlag, eine Geräteversorgung war zum jetzigen Zeitpunkt nicht notwendig [auffälliges Screening lag selbstverständlich vor])

HD geändert vom MDK in Z03.8 (Beobachten bei sonstigen Verdachtsfällen)

Da die DRG durch die Polysomnographie getriggert wird, ergibt sich keine Änderung des Abrechnungsbetrages. Wir stellten 300 € in Rechnung. Selbstverständlich hätte ich bei Änderung der DRG WS eingelegt, da ich die Umkodierung der HD durch den MDK für sachlich falsch halte. Und sie gegen die DKR verstößt.... Aber Aufwand und Nutzen.

Die KK lehnt nun die Zahlung ab. :d_niemals: Zitat:\" Die erfolgte Prüfung führte zur Änderung Ihrer ermittelten Daten, das bedeutet, dass die Anlieferung Ihrer Daten nach § 301 SGB V in der Ursprungsform fehlerhaft bzw. unvollständig war. Wir gehen davon aus, dass bei korrekter Kodierung eine Anfrage nach § 112 SGB V nicht erforderlich gewesen wäre (vgl. auch BSG Urteil B 1 KR 1/10 R).
Bei gegensätzlicher Auffassung bitten wir um Mitteilung der Gesetzesgrundlage Ihrer Forderung.\"

M. E. erfolgte die Anfrage, weil eine Geräteeinstellung (korekkterweise) nicht kodiert war.

Ein 2. Beispiel ist die HD- Änderung der von uns codierten von J42 (chron. Bronchitis) in J44.19 (COPD). Diese wurde allerdings ausgeschlossen.... Die DRG ändert sich nicht.

Ich lass das alles mal so im Raum stehen.... Und bin gespannt, was Sie hierzu sagen.

Offenbar fangen wir nun doch an, WS zu schreiben. Oder hat jemand eine andere Idee? :augenroll:

Herzliche Grüße
medcont

Hallo medcont,
hallo Forum,

aus unserer Erfahrung kann ich nur empfehlen, Widersprüche gegen MDK-Gutachten zu schreiben, sowohl an die zuständige KK wie auch an den MDK. Es macht viel Arbeit, wenn man aber die Ressourcen und den langen Atem, zahlt es sich aus. Und das nicht nur ökonomisch sondern auch psychohygienisch.

Bei uns sind etwa 50% der Negativgutachten (Kürzung) fehlerhaft und ziehen einen Widerspruch nach sich. In der Zweitprüfung werden davon rund 3/4 korrigiert! (Ob das in die Statistiken des MDK eingeht?)

Gegenüber den KK-Mitarbeitern ist es wichtig, die oft groben Fehler und Verstösse in den Gutachten deutlich zu machen. Nicht selten wird dann \"gegen das Gutachten\" gezahlt.

Ich beneide die KK-Sachbearbeiter nicht: als medizinische Laien (meistens) müssen sie sich auf das Gutachten ihres (!) MDK verlassen und entsprechend handeln. Zunehmend wird Verärgerung spürbar, dass so viele Gutachten später revidiert werden. Viel Arbeit, Zeit und manchmal auch Geld wurde umsonst aufgewendet. Manchmal führt ein fehlerhaftes Gutachten ja sogar dazu, dass die KK vor dem Sozialgericht landet!

Ich wünsche ein schönes Wochenende!
NV

Hallo an alle User des MyDRG-Forums,

ich habe bisher keine Antwort auf meine Frage hier im Forum gefunden.

Der MDK prüft, auf Wunsch der Kasse, drei Aufenthalte eines Patienten (auf Fallzusammenführung) und kommt zu dem Ergebnis, dass die Inrechnungstellung korrekt ist, d.h. es ist keine Fallzusammenführung vorzunehmen.

Könnten wir nun die Aufwandspauschale abrechnen und falls ja, auch mehrfach (jeder Fall wurde einzelnd bearbeitet!) ?

Hat vielleicht jemand Artikel, Urteile oder sonstiges über die Abrechnungs der Aufwandspauschale zu diesem speziellen Thema?

Vielen Dank für jegliche hilfreiche Antwort

Hallo Herr S.,

eine Aufwandspauschale kann auf jeden Fall abgerechnet werden.

Eigentlich sollten 3 abrechenbar sein - bei diesem Thema trifft man aber auf viel Widerstand seitens der Kassen. Man kann argumentieren, dass jeder Einzelfall vorbereitet und geprüft wurde (Aktenbeschaffung, Durchsicht u. Vorbereitung, Prüfung etc.). Da die FZF abgelehnt wurde, blieb es auch bei 3 (unveränderten) Einzelfällen, wofür je eine Aufwandspauschale anfällt.

Ich wünsche viel Erfolg!

Beste Grüße - NV

Tag,

Zitat

Ich wünsche viel Erfolg!

:totlach:

im Ernst: will man das wirklich durchziehen? Hilft es, einer Extremposition durch die andere entgegenzutreten?

Gruß

merguet

Hallo Herr S.,

ich sehe bei dieser Konstellation folgendes Problem:
I. d. R. ist es so, dass die Krankenkasse beim MDK eine Prüfung in Auftrag gibt (Fallzusammenführung). Der MDK fordert für jeden Einzelfall die Unterlagen an (meist ohne Hinweis auf den zusammenhängenden Prüfauftrag).

Ich denke, dass bei Vorliegen einer solchen Konstellation nur eine Aufwandspauschale abrechenbar ist. Anders wäre es lediglich, wenn neben der eigentlichen Prüfung auf Fallzusammenführung noch andere Inhalte geprüft wurden.

Viele Grüße
Sebastian Seyer

Zitat

:totlach:

im Ernst: will man das wirklich durchziehen? Hilft es, einer Extremposition durch die andere entgegenzutreten?

Was genau ist dabei jetzt so lustig bzw. lächerlich?
Und welche Extremposition ist gemeint?
(Ja, manchmal gehört auf einen groben Klotz ein grober Keil...aber wo ist der Zusammenhang?)

Beste Grüße - NV

Hallo,

Zitat

Original von S. Seyer:
Der MDK fordert für jeden Einzelfall die Unterlagen an (meist ohne Hinweis auf den zusammenhängenden Prüfauftrag).

Damit ist doch klar, dass es sich um einzelne Prüfungen handelt. Damit ist für jede Prüfung die AWP abzurechnen.

Hallo,

leider kann ich die genaue Quelle nicht mehr als Link einfügen, aber es gibt zumindest eineoffizielle Absprache

Die Landesverbände der KK und die KHG BaWü einigten sich u. a. darauf, dass die Aufwandspauschale pro MDK-Einzelfallprüfung nur einmalig in Rechnung gestellt werden kann. Etwaige erneute Begutachtungen eines Falles infolge eines Widerspruchs des Krankenhauses stellen keine eigenständige Einzelfallprüfung dar, sondern sind als Bestandteil der jeweiligen Einzelfallprüfung anzusehen.
Wird eine MDK-Einzelfallprüfung wegen einer möglichen Fallzusammenführung
durchgeführt, und wird der MDK aufgrund eines einzigen Prüfauftrages der
Krankenkasse tätig, so handelt es sich um eine einheitliche Einzelfallprüfung, deren
Gegenstand mehrere Krankenhausaufenthalte sein können.

Wenn also der Prüfauftrag rein nur auf eine mögliche FZF zielt, dann eine Pauschale, soll aber lt. Prüfauftrag jeder Fall für sich nochmal auf Kodierung begutachtet werden, dann bis zu drei Pauschalen.