100 Euro / 300 Euro

  • N\'abend

    Zitat


    Original von NuxVomica:


    Was genau ist dabei jetzt so lustig bzw. lächerlich?
    Und welche Extremposition ist gemeint?
    (Ja, manchmal gehört auf einen groben Klotz ein grober Keil...aber wo ist der Zusammenhang?)

    das Gelächter bezog sich nicht auf dei Frage, sondern auf die zu erwartende Erfolgsaussicht. Nach dem BSG-Urteil bekämpfen einige Kassen die Forderungen nach der Aufwandpauschale mit sehr dreisten Methoden (Vgl. Thread: Lustig, die Aufnhamediagnose macht\'s).
    Auch wir haben hier einige Kassen, die das Urteil weitestmöglich dehnen und förmlich nach einer Auseinanderstzung betteln.
    Andere haben wenigstens inhaltliche Argumente, die zwar dünn sind, aber an denen wenigstens etwas dran ist. Wieder anderen ist die Streiterei zu blöd und sie lassen es, wenigstens vorläufig.

    Ich sehe in der Forderung der Aufwandspauschale für 3 Fälle zumindest einen vorprogrammierten Streit, gegen den sich die Kassen wenden werden. Das bedeutet eine SG-Auseinandersetzung, die Erfölgsaussichten halte ich angesichts des jüngsten BSG - Urteils in dieser Sache, welches den Gesetzestext glatt kassiert, für außerordentlich gering.

    Ich halte eine Verhärtung der Fronten in dieser Frage nicht für zielführend. nach dem BSG-Urteil muss man m.E. mit den Kassen mehr denn je einen fairen Umgang pflegen. Pflöcke einschlagen, wo die Auslegung des Urteiles zu sportlich wird, aber auch kein Maximalforderungen einbringen.

    Gruß

    merguet

  • Hallo Rhodolith,

    Zitat


    Original von rhodolith:
    ...Wenn also der Prüfauftrag rein nur auf eine mögliche FZF zielt, dann eine Pauschale, soll aber lt. Prüfauftrag jeder Fall für sich nochmal auf Kodierung begutachtet werden, dann bis zu drei Pauschalen.


    da eine fundierte Prüfung zur Fallzusammenführung m.E. immer die Kodierung mit einbeziehen muss, ist in der Regel jeder daran beteiligte Einzelaufenthalt zu betrachten (prüfen).

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Hallo,

    Zitat


    Original von RolandBalling:
    da eine fundierte Prüfung zur Fallzusammenführung m.E. immer die Kodierung mit einbeziehen muss, ist in der Regel jeder daran beteiligte Einzelaufenthalt zu betrachten (prüfen).

    genau das sagt mir auch der MDK immer.

    Wenn z.B. Überschreitung der OGvD geprüft wird muss immer erst die DRG geprüft werden um zu erkenne ob die OGvD überhaupt überschritten ist.
    Das liest sich dann so:

    Zitat

    Druch die Änderung der DRG unterbleibt die Prüfung der OGvD

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo zusammen,

    im Zuge der Überprüfung von DRG-Fällen im Bereich der intensivmedizinischen Komplexbehandlung geht unserer Erfahrung nach der MDK dazu über, in den Fällen, in denen die Abrechnung ordnungsgemäß erfolgte ( so schreibt es der MDK ) eine nicht gruppierungsrelevante Nebendiagnose zu streichen, damit die Aufwandspauschale von 300 € der KK nicht in Rechnung zu stellen ist.

    Da liegt die Vermutung nahe, dass es sich hier um ein systematisches Vorgehen handelt, dass einzig eben dem Zweck dient, die 300 €- Rechnung zu vermeiden.

    Stellt sich nun die Frage, ob diese Erfahrung auch andernorts gemacht wurde, und wenn ja, wie damit zu verfahren ist.


    Hintergrund dürfte die Entscheidung zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V bei falscher Krankenhausabrechnung ohne Minderung des Abrechnungsbetrages – Urteil des BSG vom 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R sein, zu der sich RA Mohr bereits ausführlich ausgelassen hat. Sein Fazit dazu:

    In der Praxis werden die Krankenkassen den Nachweis führen müssen, dass sie bei einer korrekten Kodierung die Prüfung nicht veranlasst hätten.


    Wir erwägen ernsthaft, die Rechtmäßigkeit solchen Tuns ggf. juristisch prüfen zu lassen...

    MfG

    W. Hellekamps

    Leiter Medizincontrolling
    St.Josefs Krankenhaus Balserische Stiftung
    Gießen

    "..die Schwierigkeit ist das Problem..." (Dr.Helmut Kohl) 8)

  • Guten Morgen,

    Ich denke, man muss da differenzieren. Es gibt tatsächlich Kostenträger, die die Aufwandspauschale nicth zaheln, weil irrelevante ND vom MDK gestrichen oder hinzugefügt wurden.
    Hier muss der Einzelfall berücksichtigt werden. Sofern tatsächlich ein inhaltlicher Zusammenhang zwischen diesen Diagnosen und der Prüfung nachvollziehbar sein, wird man sich argumentativ schwertun.
    Wenn aber eine prä-MDC von IKB oder Betamung abhängig ist, wird eine gruppierungsirrelevante ND, die auch zur Erklärung des langen Intensivaufenthaltes nicht beiträgt nicht hinreichen. Das muss man dann in der Tat juristisch klären lassen.
    Gruß

    merguet

  • Guten Morgen -

    wir erleben hier sogar Fälle wo der auch kaum erträgliche \"Gutachtentenor\" zahlreicher Vorgutachten plötzlich verlassen wird nur um einen Fall zu drehen und leicht (50 €) aufzuwerten um die 300€ nicht zu zahlen. Hier prüfen wir gerade die Vorgutachten hinsichtlich Bagatellgrenze und überlegen diese alle aufzumachen ...

    Zudem sollen in anderen Häusern bis zu zwei Jahre alte GA mit \"aktuellen nachträglichen\" handschriftlichen Anmerkungen des MDK eingegangen sein und gezahlte Pauschalen zurückgefordert worden sein.

    Herzlichst.

    „Quod non in actis est, non est in mundo.“ (Was nicht in den Akten ist, ist nicht in der Welt)

  • Liebe Kollegen,

    das nimmt doch allmählich Formen an, die das BVA interessieren dürfte, oder?

    Herzlichen Gruß
    L. Nagel

    Dr. Lars Nagel
    Leiter Medizincontrolling
    Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg
    [Groß-Umstadt | Seeheim-Jugenheim]

  • Hallo Forum,

    Zitat

    von W. Hellekamps

    In der Praxis werden die Krankenkassen den Nachweis führen müssen, dass sie bei einer korrekten Kodierung die Prüfung nicht veranlasst hätten.

    mir kommt das eher nach

    \"In der Praxis werden die Krankenhäuser den Nachweis führen müssen, dass sie trotz einer korrekten Kodierung die Prüfung nicht selbst veranlasst haben.\"

    vor.

    Gruss
    Dr. Christian Kramer

    Orthopäde - Oberarzt

  • Sehr geehrtes Forum,

    nun hat es mich auch erwischt und ich hoffe vor lauter Zorn den eigentlichen Inhalt des Gutachtens korrekt wiedergeben zu können:

    Behandlungsfall aus dem Jahr 2007, DRG U61Z, HD F20.2 katatone Schizophrenie

    Prüfauftrag der KK lautet \"Ist die Kodierung des KH korrekt? Korrekte Zuordnung Hauptdiagnose?\"

    Prüfergebnis: HD+NDs korrekt, allerdings hat der GA i10.11 in die i10.01 geändert. Zusätzlich noch T50.7 gestrichen, gaaaanz wichtig.....

    Nunja, wie sich hier jeder denken kann führt lediglich eine andere HD in eine andere DRG....diese ist jedoch korrekt.

    Fazit: KK verweigert 300 Euro....

    Bestehen irgendwelche Möglichkeiten...?

    Eigentlich wollte ich mich diese Woche nicht mehr aufregen.....naja,vielleicht klappt es ja nächste Woche ;(

    Liebe Grüße

    BoB77

  • Tief durchatmen und lächeln.

    Anforderung raussuchen, schauen, was als Prüfgrund gemeldet wurde. Steht die I10.-- und die T50.7 drin? Nein. Weiterlächeln und die KK höflich darauf hinweisen, dass die Diagnosen, aufgrund derer die Bezahlung der AWPS verweigert wird kein Prüfungsinhalt waren und insofern, nach dem Urteil XXXXXX des BSG, nicht dazu führen können, dass die Zahlung verweigert wird. Abgesehen davon ging es in dem Urteil um die Änderung einer Hauptdiagnose und nicht um Nebendiagnosen.

    Und wieder: Tief durchatmen. Oder wie die Pinguine aus Madagaskar: Stur lächeln und winken!

    Viele Grüße

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Moin,

    Wir haben nun die absonderliche Situation, dass die KAsse wegen \"falscher Rechtsausübung\" die AUfwandspauschale zurückweist.
    Wir forderten also das GA an. Wochen später kam ein Zettel, auf dem eine ND eingtragen war mit dem Hinweis (kaum lesbar) ND XXX nachkodieren.
    Das haben wir getan. Beide Fälle werden erheblich höher gruppiert und nun neu abgerechnet. Es stellt sich sogar die Frage, ob die 300 Euro nicht trotzdem fällig werden....

    Inzwischen wird von der Kasse eine andere Nebendiagnose als nachzukodierend angegeben. Wie das nur möglich ist...

    Gruß

    merguet