100 Euro / 300 Euro

    Hallo Forum,

    Der Beitrag von Bern signalisiert, was auch an anderen Stellen deutlich wird. Das Ziel, eine Eindämmung der Anfragen wird nicht erreicht werden.
    Mit allen Mitteln wird schon im Vorfeld versucht, den korrekten Weg anders zu gestalten, um der Zahlung der 100 Euro zu entgehen und dennoch die Anzahl der Prüfungen konstant zu halten oder sogar auszudehnen.

    Un die Diskussion um die Frage der Minderung der Rechnung und den zugrunde liegenden Daten brandet hier schon das zweite Mal auf.

    Es bleibt also auch da wieder nur der Gang zum SG, nicht um Recht zu haben, sondern um Klarkheit zu kriegen.

    Bitter, daß dies auch dann nötig ist, wenn der Gesetztestext eigentlich ziemlich eindeutig ist. Ebenso bitter, das eine neue Regelung wieder nur zu Scharmützeln im Detail führt

    Gruß

    merguet

    Hallo Herr Merguet, Hallo Herr Schaffert, Hallo Papiertiger,

    Sie haben Recht, das im § 275 1c SGB V nur auf die Minderung der Rechnung abgestellt wird. Dies bedeutet aber nicht, dass damit andere Rechtsvorschriften außer Kraft gesetzt werden. Die Rechtsprechung ist bei solchen Sachverhalten ziemlich stumpf, es wird nämlich auf die rechtlichen Gegebenheiten abgestellt. Und sofern ein Krankenhaus nicht gemäß den DKR kodiert hat, kann eine unnötige Prüfung nicht der Kasse zugerechnet werden.

    Dazu mal zwei Extrembeispiele:

    1. MDK-Gutachten zugunsten der Kasse, das Krankenhaus kodiert \"vergessene\" ND nach, die ursprüngliche DRG wird wieder erreicht.

    2. MDK kommt in eine höhere DRG,

    In beiden Fällen liegt die Ursache der Prüfung in der fehlerhaften Kodierung des Krankenhauses. Damit wird die Aufwandspauschale nicht fällig.

    Die 100 € sind nämlich weder eine Belohnung für ordentliches Kodieren noch eine Strafzahlung der Kassen für schlechtes Prüfen. Die Aufwandspauschale soll lediglich für diejenigen Fälle dem Krankenhaus einen Ausgleich verschaffen, für die es einen unnötigen Aufwand hatte, also in denen die Kodierung korrekt war. In diesen Fällen hat die Krankenkasse unnötigerweise geprüft, und muss deshalb die Arbeit des Krankenhauses ersetzen. Sofern eine Minderung erfolgt, hat das Krankenhaus die Prüfung verschuldet, deshalb bekommt es seinen Aufwand nicht erstattet. Aus dieser Sicht wird deutlich, dass nur bei einer korrekten Kodierung der Krankenhäuser eine entsprechende Zahlung verlangt werden kann.

    Wenn Sie meinen, dass in einem konkreten Einzelfall die geänderten Schlüssel überhaupt gar nichts mit der Prüfung zu tun haben, wünsche ich Ihnen viel Spaß beim SG.

    Dabei sei noch mal daran erinnert, dass die korrekte Kodierung nach DKR eine gesetzliche Pflicht ist. Ein Verstoß dagegen wird vom Gesetzgeber (wie auch von den Landesverträgen) nicht sanktioniert, obwohl das Krankenhaus wesentlich bessere Informationen über den Fall hat als die Krankenkasse oder der MDK (den Vorsatz möchte ich hier mal außen vorlassen). Ganz im Gegenteil gesteht die Begründung des WSG den Krankenhäusern sogar ausdrücklich zu, dass die Kodierung nicht immer einheitlich zu gewährleisten ist (dem schließe ich mich an). Gleiches müsste dann ja auch für die Kassen gelten, die ja einen wesentlich kleineren Datensatz zur Verfügung haben.

    So was ist halt das Problem, wenn von der Politik (nach ordentlicher Lobbyarbeit) halbgare Lösungen durchgesetzt werden. Eine Eindämmung der Prüfungen wird durch die Regelung nicht erreicht, wohl aber eine Professionalisierung. D. H. die Zahl der erfolgreichen Prüfungen wird vermutlich zunehmen, was nicht zuletzt auf die Einführung der Aufwandspauschale zurück zu führen sein wird.


    MFG

    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

    Hallo bern,

    Zitat


    Original von bern:
    Dazu mal zwei Extrembeispiele:

    1. MDK-Gutachten zugunsten der Kasse, das Krankenhaus kodiert \"vergessene\" ND nach, die ursprüngliche DRG wird wieder erreicht.

    2. MDK kommt in eine höhere DRG,

    In beiden Fällen liegt die Ursache der Prüfung in der fehlerhaften Kodierung des Krankenhauses. Damit wird die Aufwandspauschale nicht fällig.

    Irgendwie kann ich Ihnen nicht zustimmen, und wenn ich ehrlich bin, auch nicht ganz folgen. :a_augenruppel:

    Das KH ist schuld wenn eine KK einen Fall prüfen lässt?? Na gut, irgendwie schon. Warum nehmen wir Deppen auch kranke Menschen auf und behandeln diese und besitzen dann auch noch die unglaubliche Dreistigkeit, dafür Geld von der KK zu verlangen!?! Sind wir doch selber Schuld!
    :sterne:

    Also müssen wir nur keine Rechnung stellen, dann setzen wir uns auch nicht der Gefahr einer Prüfung aus. Ganz einfach, sämtliche Probleme gelöst.

    Noch mal ruhig:

    Zu 1.:
    KK prüft DRG I05Z; MDK sagt ND X ist falsch -> I47B; KH prüft und stellt fest, ND X ist wirklich falsch, aber ND Y ist zu kodieren -> I05Z; MDK prüft und sagt, ND Y ist korrekt -> I05Z ist korrekt.
    Wo liegt das Problem? KK will I05Z prüfen, MDK bestätigt im Endeffekt die Abrechnung -> Fall für beide Seiten erledigt; 100 € werden fällig, denn unabhängig von der Korrektur ist die Rechnung nicht gekürzt worden.

    Zu 2: Den hab ich echt nicht verstanden:
    Wir rechnen F62B, sagen wir 5000 €, ab, KK will F62C mit 2500€, MDK sagt da kann doch F62A mit 7500 € abgerechnet werden.[Darauf warte ich wirklich!!! Das der MDK mal von sich aus eine höhere DRG angibt!]
    Nun verraten Sie mir, werter bern, wie wir mit der fehlerhaften Kodierung die Prüfung verursacht haben???
    (Abgesehen davon, dass ich da auch Probleme hätte 100 € zu berechnen)

    Gruß
    papiertiger

    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

    Hallo Papiertiger,

    Der Begriff der Schuld ist hier als Verursachung zu sehen, nicht als moralische Wertung.

    zu 1: Das Krankenhaus hat falsch kodiert. Und die Kasse ist zurecht ihrem Prüfauftrag aus § 275 Abs. 1 Nr. 1 erfüllt (hierbei handelt es sich um einen gesetzlichen Prüfauftrag). Hätte das Krankenhaus die ND Y sofort kodiert, hätte die Kasse entweder nicht geprüft oder es gäbe 100€.

    zu 2: im Wesentlichen das gleiche. Falsche Kodierung, deshalb kein Geld.

    Um das ganze zusammenzufassen: Wenn ein Krankenhaus fehlerhafte Daten liefert, kann es einer Kasse nicht die unnötige Prüfung in Rechnung stellen. Wenn es alle relevanten Informationen übermittelt hat, braucht die Kasse nicht zu prüfen, oder es gibt 100€.

    bumms, aus, Nikolaus.

    aber das nur am Rande.

    MFG

    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

    Schönen guten Tag Herr Bern

    Zitat


    Original von bern:
    Sie haben Recht, das im § 275 1c SGB V nur auf die Minderung der Rechnung abgestellt wird.

    Genau!

    Zitat


    Und sofern ein Krankenhaus nicht gemäß den DKR kodiert hat, kann eine unnötige Prüfung nicht der Kasse zugerechnet werden.

    Dann verraten Sie doch einmal, wo Sie dies herhaben?

    Zitat


    1. MDK-Gutachten zugunsten der Kasse, das Krankenhaus kodiert \"vergessene\" ND nach, die ursprüngliche DRG wird wieder erreicht.

    Wenn der MDK in seiner Prüfung feststellt, dass eine DRG mit geminderter Rechnung herauskommt, dann ist formal die Ausnahmeregelung erfüllt, d.h. die 100 € zunächst nicht zu bezahlen. Wenn das Krankenhaus hinterher die Rechnung nochmals korrigiert, dann hängt es davon ab, ob Sie noch eine Prüfung veranlassen oder die neue Rechnung akzeptieren. Neue Prüfung - neues Glück!

    Zitat

    2. MDK kommt in eine höhere DRG,

    Eindeutig keine Rechnungsminderung --> 100€ sind zu bezahlen

    Zitat

    In beiden Fällen liegt die Ursache der Prüfung in der fehlerhaften Kodierung des Krankenhauses. Damit wird die Aufwandspauschale nicht fällig.

    Wo haben Sie das her? wo steht das?

    Zitat

    Die 100 € sind nämlich weder eine Belohnung für ordentliches Kodieren noch eine Strafzahlung der Kassen für schlechtes Prüfen. Die Aufwandspauschale soll lediglich für diejenigen Fälle dem Krankenhaus einen Ausgleich verschaffen, für die es einen unnötigen Aufwand hatte, also in denen die Kodierung korrekt war.

    Falsch!

    Lesen Sie die amtliche Begründung zum § 275 Abs. 1c: Dort steht unter anderem

    \"Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt.[...] Um einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken, wird mit Satz 3 eine Aufwandspauschale von 100 Euro eingeführt. Diese ist von der prüfungseinleitenden Krankenkasse an das Krankenhaus zu entrichten. Die Aufwandspauschale ist nach Satz 3 für alle diejenigen Krankenhausfälle zu zahlen, in denen die Einzelfallprüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags durch die Krankenkasse führt. Die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse entsteht somit grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht.\"

    Kein Wort über die Kodierung! Die 100€ dienen einzig und allein dazu, ungezielte und übermäßige Prüfungen zu vermeiden!

    Zitat

    In diesen Fällen hat die Krankenkasse unnötigerweise geprüft, und muss deshalb die Arbeit des Krankenhauses ersetzen. Sofern eine Minderung erfolgt, hat das Krankenhaus die Prüfung verschuldet, deshalb bekommt es seinen Aufwand nicht erstattet. Aus dieser Sicht wird deutlich, dass nur bei einer korrekten Kodierung der Krankenhäuser eine entsprechende Zahlung verlangt werden kann.

    Wie gesagt, diese Argumentation mag aus Ihrer Sicht schlüssig sein, sie hat jedoch keine gesetzliche Grundlage!


    Zitat

    Wenn Sie meinen, dass in einem konkreten Einzelfall die geänderten Schlüssel überhaupt gar nichts mit der Prüfung zu tun haben, wünsche ich Ihnen viel Spaß beim SG.

    Den habe ich dort meist, vielen Dank!

    Zitat

    Dabei sei noch mal daran erinnert, dass die korrekte Kodierung nach DKR eine gesetzliche Pflicht ist. Ein Verstoß dagegen wird vom Gesetzgeber (wie auch von den Landesverträgen) nicht sanktioniert, obwohl das Krankenhaus wesentlich bessere Informationen über den Fall hat als die Krankenkasse oder der MDK (den Vorsatz möchte ich hier mal außen vorlassen). Ganz im Gegenteil gesteht die Begründung des WSG den Krankenhäusern sogar ausdrücklich zu, dass die Kodierung nicht immer einheitlich zu gewährleisten ist (dem schließe ich mich an). Gleiches müsste dann ja auch für die Kassen gelten, die ja einen wesentlich kleineren Datensatz zur Verfügung haben.

    Obwohl Sie richtigerweise feststellen, dass die Informationen des Krankenhauses deutlich besser sind, als die des MDK, unterstellen Sie jedoch, dass der MDK immer Recht habe. Ich streite mich doch nicht um Diagnosen, die keine Auswirkungen haben. Das wäre doch auch völlig unpraktikabel. Wie stellen Sie sich denn vor, dass ich meinen Anspruch auf 100€ durchsetzen soll, wenn die Meinungsverschiedenheit lediglich um eine für die DRG unbedeutende Nebendiagnose geht? Dann wünsche ich erst Spaß vor dem Sozialgericht!

    Zitat

    So was ist halt das Problem, wenn von der Politik (nach ordentlicher Lobbyarbeit) halbgare Lösungen durchgesetzt werden. Eine Eindämmung der Prüfungen wird durch die Regelung nicht erreicht, wohl aber eine Professionalisierung. D. H. die Zahl der erfolgreichen Prüfungen wird vermutlich zunehmen, was nicht zuletzt auf die Einführung der Aufwandspauschale zurück zu führen sein wird.

    Das liegt aber dann eher daran, dass die Krankenkassen an Ziel und Wortlaut des Gesetzes heruminterpretieren, anstatt die Regelung so wie sie ist zu akzeptieren und die notwendige Konsequenz daraus zu ziehen um den bisher für Prüfungen erforderlichen Aufwand effektiver und für Patienten und Versicherte nutzbringender einzusetzen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    Hallo bern

    ich kann Ihnen da nicht zustimmen.

    zu 1.: Hätte das KH gleich die Diagnose Y kodiert, wäre der Fall dennoch geprüft worden, denn es geht darum Geld zu sparen! Denn die Diagnose Y ist nur eine von mehreren, die zur Eingruppierung führen. Es wird also pauschal von den KKn vermutet, dass eine der NDs nicht korrekt ist. Um welche es sich handelt ist für die KK dabei völlig egal, hauptsache es kommt zu einer Rechnungskürzung. Kommt es dazu nicht, aus welchen Gründen auch immer, sind 100 € fällig -> §275 Abs. 1,1 und Abs. 1c.

    zu 2.: Wie schon angemerkt: Ich hätte auch ein Problem dabei für einen solchen Fall 100 € abzurechnen. Aber: Es gab keine Rechnungsminderung, insofern wären 100 € fällig.

    Nicht das KH löst die Prüfung aus, sondern die KK. Und das auch nur aus dem Grund, dass die theoretische Möglichkeit einer Rechnungskürzung gegeben ist.

    Verursacher der Prüfung ist und bleibt die KK, weil sie Geld einsparen will.

    Gruß
    papiertiger

    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

    Liebe Diskutanten

    Zitat


    Original von papiertiger:

    [Darauf warte ich wirklich!!! Das der MDK mal von sich aus eine höhere DRG angibt!]

    Ich auch, seit Jahren (inoffizielle Begründung eines MDK-Arztes: Damit, dass wir das nicht melden, kompensieren wir die Dunkelziffer der falsch kodierten Fälle).

    bern:

    Ich will keinen \"Spass\" vor dem SG, sondern Klarheit. Sie sprechen dem KH jedes recht auf Irrtum ab. Angesichts von 100en Regeln, >25k OPS und <9k ICD codes eine gewagte Forderung. Sie unterstellen dem MDK-Gutachter mithin auch die immer vollständig richtige Interpretation und Anwendung aller Regeln. Ebenso gewagt.

    Bei Stichprobenprüfungen stellt sich doch häufig heraus, das eben nicht nur Rechnungen zu hoch, sondern, meistens in gelichem Masse auch zu niedrig sind. Das muss doch korrigiert werden können. Und wenn der Korrekturanlass die Prüfung ist soll es recht sein.

    Im übrigen dürfte es in den meisten Fällen schwierig sein, darzustellen dass Sie nicht geprüft hätten, wenn Sie von der nun nachgemeldeten ND gewußt hätten.

    Aber auch in dieser Diskussion zeichnet sich eines ab: Die Zahl der Anfragen wird nicht zurückgehen, die Gründe, warum die Aufwandspauschale nicht gezahlt wird, werden zahlreich sein, und die SG bekommen wieder zu tun.

    Wie bedauerlich.

    Gruß

    merguet

    Nochmals Hallo Zusammen,

    wahrscheinlich kommen wir in diesem Fall nicht zueinander.

    Ich spreche den Krankenhäusern keinesfalls das Recht auf Irrtum ab. Ganz im Gegenteil, sofern eine Rechnung irrtümlicherweise zu hoch war, wird der Betrag ohne Zinsen oder ähnliches lediglich zurückerstattet.

    Allerdings können Sie nicht ernsthaft verlangen, dass eine Krankenkasse bei einer offensichtlich falschen Kodierung lediglich aufgrund einer nicht erfolgten Rechnungskürzung eine Aufwandspauschale zahlt.

    Diese Rechtsposition ergibt sich zutreffenderweise nicht aus dem § 275, sondern aus allgemeinen Rechtsgrundsätzen. Deshalb wird sowas auch nicht explizit geregelt, gilt aber trotzdem. Für die Einzelheiten müsste ich unsere Juristen bemühen, was aber zu weit führen würde.

    Es kann aber auch sein, das im BMG überhaupt nicht über diese Möglichkeit nachgedacht wurde. Wie gesagt, die Regelung ist ziemlich mangelbehaftet.

    papiertiger

    zu 1: Genau, wenn das Krankenhaus direkt die ND Y kkodiert hätte, wäre entweder die Prüfung unterblieben, oder es gäbe 100€. Dafür ist die Regelung da.

    Das der MDK auch nicht immer Recht hat, ist zutreffend. Deshalb haben Sie ja auch die Möglichkeit, weitere Unterlagen, Tatbstände und Interpretationen hinzuzuziehen. Allerdings geht Ihnen irgendwann die Aufwandspauschale verloren.

    MFG

    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

    Hallo Forum,

    wir streiten uns mit diversen Kassen herum, ob die Aufwandspauschale nur für Fälle anfällt, die ab dem 1.4.2007 aufgenommen (oder auch entlassen) wurden
    oder für Fälle, die früher entlassen sind und ab dem 1.4.2007 in die MDK-Prüfung kommen.

    Wie ist da die allgemeine Meinung?

    Viele Grüße
    NiR

    Schönen guten Tag,

    auch diese Diskussion hatten wir bereits...

    Meine Meinung (und Reaktion) ist zunächst folgende (\"zunächst\" meint, dass ich mir über die gerichtliche Durchsetzung noch nicht sicher bin):

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    Hallo Nichtraucher,

    Sicher ist doch, dass alle Fälle mit Datum der Rechnungslegung ab dem 1.4.2007 unstrittig nach dem GKV-WSG zu handhaben sind.

    Strittig ist nur, ob für Fälle mit Datum der Rechnungslegung vor dem 1.4. auch seit diesem Datum die Frist von 6 Wochen läuft (etwa weil das Gesetz ab diesem Zeitpunkt gilt).

    Der Aufnahmezeitpunkt hat m.E. mit der Frist nichts zu tun.

    Gruß

    merguet