100 Euro / 300 Euro

  • Hallo Sambu,

    es geht auch darum, dass die Menge der Sinnentleerten Anfragen nachlässt.
    Ich will Ihnen mal drei Beispiele nennen.

    1. Pat mit Nierenkarzinom -> bei uns wird Nephrektomie gemacht; keine NDs, keine OGVD Überschreitung. Fall soll geprüft werden. Frage an KK:\"Warum?\"; Antwort:\"Der Mitarbeiter wird sich dabei schon was gedacht haben!\"

    2. 80jähriger mit bekannter 3-Gefäß-KHK, kommt mit akuten Brustschmerzen, hier wird Herzinfarkt festgestellt; Akut PTCA durchgeführt, alles abends; HD von uns I24...; KK will prüfen ob die HD stimmt.

    3. 93 jährige Patientin mit Thrombose im Oberarm, bei uns wird eine Thrombektomie durchgeführt; KK will prüfen, weil könnte ja ambulant sein...

    Wie gesagt, nur 3 Beispiele. Dazu kommen noch ungezählte Anfragen zu NDs mit einem PCCL von 0 (in Worten NULL!).
    Was soll das? Um ehrlich zu sein, manchmal hab ich das Gefühl, das einige KK Sachbearbeiter (definitiv nicht alle!!!) morgens ihr Hirn abschalten, und nur stur das bearbeiten, was der Computer auswirft.

    Und wenn ich schon überflüssige Fragen beantworte, dann soll damit doch bitte mein Arbeitsplatz refinanziert werden.

    Gruß
    papiertiger

    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Hallo Sambu,

    allein unter Geiern , naja ich empfehle mal einen Blick in die Forums-Etikette.

    Grüße von der Ostsee.

    Dr. med. Christoph Bobrowski, M.Sc.

  • Hallo Alle miteinander,

    ich glaube, der Schuss wird nach hinten losgehen. Was sind schon 100€ im Verhältnis zu Strafgeld bei vorsätzlichem Falschcodieren um in eine höhere DRG zu kommen. Ich kann mir gut vorstellen, dass dann einmal die KK´en damit anfangen werden, diese Kanone in Stellung zu bringen. Ob es ein Rohrkrepierer wird, ist dann etwas anderes. Aber das entscheidet Jahre später das Bundessozialgericht. Der bis dahin Gelackmeierte ist doch wieder das Krankenhaus.

    Umgekehrt sieht es doch so aus, der MDK versucht Rechnungen um 1000ende Euro zu kürzen. Was sind da schon 100 Euro potentielles Strafgeld, wenn er mal Pech hat, zumal die Rate, wo er was finden wird – auch wenn es vielleicht gar nicht stimmen sollte – sprunghaft steigen wird. Die ganze Geschichte wird wohl nur Arbeit für die Sozialgerichte geben, denn wer klagt dann schon die 100 € jedes Mal ein, wenn die KK´en oder wer auch immer nicht zahlt. Sinn hätte es auch nur dann, wenn Waffengleichheit herrschen würde, z.B. gleiche Strafmaßnahmen bei vorsätzlichem Nichtzahlen durch die Kostenträger. Alles andere ist eher wieder ein Arbeitsbeschaffungsprogramm für beide Seiten.

    Viel Spaß.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

  • Guten Morgen Hr. Winter,

    irgendwie werde ich nicht so recht schlau aus Ihrem Beitrag. Sie beklagen fehlende \"Waffengleichheit\" (ein furchtbares Wort!) und haben damit insoweit recht, dass die Kostenträger keine 100,00 Euro bekommen, wenn die Krankenhäuser falsch abrechnen.

    Dass die Krankenhäuser weniger rechtliche Möglichkeiten haben als die Kostenträger, wenn es im Nichtzahlung oder um Nichtrückzahlung von Beträgen geht, mag sich mir nicht so recht erschließen. :sterne:

    Ich wünsche allen einen schönen Tag!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo Herr Bauer,

    Sie sehen die Sache aus der Sicht der Kostenträger, ich spreche lediglich aus jahrzehntelanger Erfahrung aus der Sicht des Krankenhauses.

    Lassen Sie das Gesetz erst einmal eine Weile in Kraft sein, dann werden Sie meinen Beitrag schon verstehen.

    Die Sache ist doch ganz einfach.

    Die Waffenungleicheit liegt in der Zeit, und der Pflicht der Krankenhäuser in Vorleistung gehen zu müssen. Diese wollen sie bezahlt bekommen. Wird nicht gezahlt, bleibt eigentlich nur der Weg über die Gerichte. Dieser Weg dauert lange.

    Die 100 € schmerzen die Kassen kaum und werden die Flut der MDK-Prüfungsvorhaben kaum einschränken, denn Rechnungskürzungen gehen in die Tausende Euro. Die Widerspruchsverfahren gegen MDK-Gutachten sind langwierig und aufwendig. Sollte überhaupt gezahlt werden, werden zwischenzeitlich von den KK´en andere Rechnungen um die strittigen Beträge gekürzt. Mit anderen Worten, die Rechnungskorrekturen gehen dann im Extrem auch wieder nur über die Gerichte. Wobei wir wieder am Anfang sind. Die Gesetze schreiben zwar oft anderes vor, aber das ist die Realität.

    Sie hätten Recht, wenn z.B. bei elektiven Maßnahmen außergerichtlich nicht rückforderbare finanzielle Vorleistungen der KK´en erfolgen müssten. Dies ist nicht der Fall.

    Sie sehen die Waffengleichheit erst erreicht, wenn auch die KK´en 100€ Strafe auch vom Krankenhaus verlangen können.

    Die gesetzlich vorgeschriebene Strafe für Krankenhäuser ist viel höher als diese „lächerlichen“ 100 €. Bei wissentlicher Falschabrechnung (Vorsatz) muss der strittige Rechnungsbetrag gezahlt werden und zusätzlich die gleiche Summe als Strafe und die dürfte höher als 100 € ausfallen. Umgekehrt gilt diese Regelung nicht, d.h. wenn die KK zu wenig gezahlt hat, muss sie nicht hinterher das Doppelte der Differenz an das Krankenhaus bezahlen.

    Sie sehen, Waffengleichheit gibt es (noch) nicht.

    Ich sehe jedenfalls vor meinem inneren Auge jetzt schon die Briefe der KK´en nach dem Motto, wenn Sie auf der Zahlung der 100 € bestehen, werden wir zukünftig jede zu hohe Rechnung als vorsätzlich betrachten. Warten wir es ab.

    Waffengleichheit ist etwas durchaus Positives. Waffengleichheit verhindert Auseinandersetzungen.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

  • Hallo Hr. Winter,

    ich glaube, das sehen Sie zu schwarz. Eine vorsätzliche Falschabrechnung bedeutet in der Juristerei Betrug und den kann man nicht einfach behaupten, sondern muss ihn beweisen können. Und das würde mich persönliche schon interessieren, wie eine KK einem KH eine vorsätzliche Falschabrechnung nachweisen soll. :sterne:

    Ich kenne aus meiner persönlichen Erfahrung ein Krankenhaus, bei dem 60 % aller geprüften Fälle falsch abgerechnet sind. Natürlich denke ich mir im stillen Kämmerlein, dass das entweder Absicht oder absolutes Unvermögen sein muss, aber ich werde mich hüten, diesen Verdacht laut zu äußern.

    Mich interessiert, wo Sie die Angaben zur Geldstrafe bei wissentlicher Falschabrechnung herhaben. Diese Regelung ist mir nämlich gänzlich unbekannt. Und ehrlich gesagt, wäre die korrekte Sanktion für Betrug eine wesentlich höhere Geld- oder gleich eine Haftstrafe, denn letztendlich reden wir dann ja wie gesagt, von Betrug. :d_neinnein:

    Aber, liebes Forum, ich bitte mich jetzt nicht falsch zu verstehen. In den allermeisten Fällen denke ich nicht mal im Traum an eine betrügerische Absicht des Krankenhauses!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Schönen gutn Tag Herr Bauer,

    Zitat

    Original von Michael Bauer:
    Mich interessiert, wo Sie die Angaben zur Geldstrafe bei wissentlicher Falschabrechnung herhaben. Diese Regelung ist mir nämlich gänzlich unbekannt. Und ehrlich gesagt, wäre die korrekte Sanktion für Betrug eine wesentlich höhere Geld- oder gleich eine Haftstrafe, denn letztendlich reden wir dann ja wie gesagt, von Betrug. :d_neinnein:

    Zitat

    § 17 C Abs. 3 KHG

    Soweit nachgewiesen wird, dass Fallpauschalen grob fahrlässig zu hoch abgerechnet wurden, ist der Differenzbetrag und zusätzlich ein Betrag in derselben Höhe zurückzuzahlen; für die Rückzahlung gilt das Verfahren nach Satz 3.

    Zwischen unterschiedlicher Interpretation der Kodierwerke einerseits und Betrug andererseits liegt juristisch noch die grobe Fahrlässigkeit. Mit der Beweislast gebe ich Ihnen jedoch Recht, so dass diese \"Waffe\" nicht allzu scharf ist (ich gebe Ihnen auch Recht, dass diese militärischen Vergleiche schrecklich sind! )

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Hr. Schaffert,

    und danke sehr für die rasche Info. Man lernt nie aus könnte man sagen - das hätte er aber wissen müssen, könnte man vielleicht auch sagen :rotwerd:

    Weiterhin viel Sonnenschein!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Noch einmal schönen guten Tag Herr Bauer,

    ich hoffe, meine Auskunft hat jetzt nicht eine Welle von 17c-Prüfungen mit entsprechenden Regressforderungen zur Folge...
    :d_zwinker:

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Upps, jetzt haben Sie mich voll erwischt Hr. Schaffert. Ich sitze gerade über unseren Fällen der letzten vier Jahre :lach:

    Noch einen schönen Tag!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo Herr Schaffert,

    vielen Dank für die Klarstellung zwischen grober Fahrlässigkeit und Vorsatz (Betrug).

    Übrigens, Waffengleichheit ist nicht automatisch militärisch gemeint, oder werden beim sportlichen Florettfechten verschiedene Waffen benutzt (Florett gegen Degen?)? Oder verwendet einer beim Biathlon ein Luftgewehr und der Andere schießt mit einem Kleinkalibergewehr?

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin