100 Euro / 300 Euro

  • Hallo Forum,

    letztlich handelt es sich um einen einzigen Prüfauftrag der Kasse, und so wie ToDo schreibt, um die Prüfung des zweiten Behandlungsfalles. Der löst ja erst die Anfrage aus. Dass dazu dann zur umfassenden Beurteilung der Voraufenthalt herangezogen werden muss, liegt sicher auch im Interesse des KH. Schließlich müssen ja alle Gesamtumstände zur Entscheidung durch den MDk berücksichtigt werden (die 301-Daten reichen ja im Regelfall nicht aus - und über deren Aussagekraft wurde im Forum schon viel geschrieben). Zumindest haben sich meiner Kenntnis nach die Landesverbände der KK und die KHG BaWü geeinigt, dass bei der Prüfung einer Fallzusammenführung die Aufwandspauschale nur einmalig in Rechnung gestellt werden kann. Irgendwie meiner Meinung nach praktikabel und nachvollziehbar.

    Mit freundlichen Grüßen

    Rhodolith

  • Schönen guten Tag rhodolith,

    manchmal reicht die Prüfung des zweiten Falles aus (ggf unter Hinzuziehung von Informationen des ersten Falles), um eine Fallzusammenführung herbeizuführen. Findet die Prüfung im Haus statt, liegen diese Informationen in der Regel auch ohne weiteres mit vor. Eine Anforderung zum Kopieren und Versenden von Unterlagen für diesen ersten Fall ist jedoch auch dann nur bei einem expliziten Prüfauftrag möglich.

    In manchen Fälle ist auch eine Änderung des ersten Falle nötig, z. B. um in die gleiche Basis-DRG zu kommen. Auch dies ist nur bei expliziter Prüfung auch des ersten Falles möglich.

    Ergibt bei Prüfung beider Fälle dann jedoch die Prüfung keine Änderung an beiden Fällen und auch keine Fallzusammenführung, sind beide Fälle geprüft und damit auch für beide Fälle 100€ zu berechnen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Guten Morgen Herr Schaffert,

    die zweite Pauschale könnte aber ja nur dann angesetzt werden, wenn das KH ja auch im Rahmen des MDK-Gutachten Kenntnis von der Prüfung des 1. Falles bekommt. Aber im Regelfall steht im Gutachten ja nur drin, Aufenthalte können zusammengeführt werden oder eben nicht. Dann ist daraus explizit keine tatsächliche Prüfung des ersten Falles abzulesen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Rhodolith

  • Schönen guten Tag rhodolith,

    ich sagte ja:

    Zitat


    Original von R. Schaffert:
    manchmal reicht die Prüfung des zweiten Falles aus ...

    wenn nur ein Fall geprüft wird und dessen Informationen für eine Fallzusammenführung ausreichen, ist das in Ordnung. Kommt es dann nicht zu einer Zusammenführung oder sonstigen Änderung, ist auch nur eine Aufwandpauschale zu berechnen.

    Es ist aber ein gewisses Risiko für die Krankenkasse, falls die Einbeziehung des ersten Falles in die Prüfung dann doch eine Fallzusammenführung ergeben hätte.

    Im Übrigen ist die Prüfung ja nach § 275 Abs. 1c SGB 5 anzuzeigen und der MDK braucht ja auch die entsprechenden Unterlagen. Welche und wieviele Fälle geprüft werden, bekommt das Krankenhaus daher durchaus mit.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Moin,

    zu dem Thema habe ich auch gerade einen Fall auf dem Tisch.

    MDK hat Unterlagen zu beiden Aufenthalten angefordert; Fragestellung :\" ... bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung...\" (Standard MDK Hannover.

    Im Gutachten dann:\"Fragestellung: Sind Kodierung und Verweildauer medizinisch begründet?
    Weiter unten: Die Beurteilung erfolgt auf Aufforderung durch die Krankenkasse...
    ... die Kodierung des 1. Falles ist bis auf ND XY korrekt, DRG WXYZ, Verweildauer begründet.... Die Aufnahme im zweiten Falll (Frage des Kostenträgers nach Fallzusammenführung) geschah schicksalhaft und nicht als Komplikation im zusammenhang mit der zuvor durcjgeführten Behandlung...\"

    Dennoch weigert sich die KK, die 100 € für den 1. Aufenthalt zu zahlen....haben angeblich nur den 1. Aufenthalt zur Prüfung gegeben...

    :i_respekt:

    Gruß
    papiertiger

    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Hallo Papiertiger,

    wenn der MDK für beide Aufenthalte Unterlagen angefordert hat, gehe ich davon aus das auch 2 Prüfanträge seitens der KK an den MDK übermittelt wurden. Um sich letztendlich Sicherheit zu verschaffen, würde ich beim MDK nachfragen wieviel Prüfaufträge von der KK zugegangen sind.

    Mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

  • Schönen guten Tag allerseits,

    Zitat


    Original von papiertiger:
    ...haben angeblich nur den 1. Aufenthalt zur Prüfung gegeben...

    Einmal kann man das ja durchgehen lassen, aber ansonsten ist nach § 275 Abs 1c sowohl für die Frist, als auch für die 100€, allein die Prüfanzeige durch den MDK ausschlaggebend. Alles andere ist dann zwischen MDK und Kasse zu regeln.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Offen gestanden wäre ich eigentlich gar nicht auf die Idee gekommen, das die Regelung nicht auch für TK oder Psych oder Vor- und Nachstationär oder AOP gelten könnte.

    Übrigens gehen bei uns mittlerweile einige Anerkenntnisse der Kostenträger ein bzgl. 100 Euro für Fälle mit Entlassung vor dem 01.04. und späterer Rechnungsstellung.

    [center][hr]Ekhard Wille
    MedCo
    FEK Neumünster GmbH[/center]

  • Hallo zusammen,
    neuer Einfall der KK.
    Bei erfolgloser Prüfung Entbindungspflege werden 100 € nicht bezahlt, da sich \"im § 275 Ic SGB V kein Verweis auf § 197 RVO findet\".

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch,

    das ist eine interessante Sichtweise! Dem könnte man entgegenhalten, dass dann ja auch nicht geprüft werden dürfe, da im gesamten §275 SGB V nicht von einer Prüfung der Entbindungsanstaltspflege gesprochen wird.

    Mit freundlichen Grüßen

    Claudia Mertens

  • Guten Abend,

    @ Herr Horndasch

    es ist schon richtig, dass die stationäre Entbindung nicht im SGB geregelt ist. Die \"Idee\" setzen wir seit Einführung der Neuregelung um, bisher ohne jede Diskussion mit den Leistungserbringern.

    @ Frau Mertens

    Dem könnte ich wiederum entgegen halten, dass natürlich geprüft werden kann, weil in der RVO keinerlei Vorschrift die Prüfung der Leistungspflicht durch den Kostenträger einschränkt oder ausschließt. :d_zwinker:

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)