Dauerbrenner Diabetischer Fuß

  • Liebes Forum,


    folgende Fallkonstellation ist bei uns häufig Gegenstand der Auseinandersetzung in Prüfverfahren: älterer, multimorbider Patient mit pavK und Diabetes mellitus, Aufnahme primär in die Klinik für Gefäßchirurgie nach Verlegung aus externem Krankenhaus, Implantation eines arteriellen Bypass, Grenzzonenamputation, Überschreitung der OGVD wegen komplizierten Verlaufs (Langlieger). Dieser Fall wird im Beispiel 5 der DKR 0401d explizit beschrieben und über die Hauptdiagnose E11.5_ abgebildet, resutlierende DRG: F34Z.
    Der MDK stellt hier regelmäßig darauf ab, dass der \"diabetische Fuss\" (vierte Stelle .7) als Hauptdiagnose zu kodieren sei, was bei Langliegern zu einem deutlichen niedrigeren Erlös führt. :erschreck: Nähere Begründungen lassen sich den Schriftsätzen nicht entnehmen.
    Da die Patienten aus anderen Kliniken gezielt in unsere Gefäßchirurgie zur operativen Intervention (Bypassimplantation) verlegt werden, sehe ich hier keine Rechtfertigung für eine von Beispiel 5 DKR 0401d abweichende Kodierung.
    Liege ich damit richtig?


    Schöne Grüsse von der Saale und danke an alle, die drüber nachdenken.


    Dr. S. Henze

  • Hallo.


    Kann man schon Spaß haben mit einigen MDK Gutachtern :teufel: .


    Aber Sie liegen völlig richtig. Sie behandeln eine Manifestation des DM und müssen dementsprechend kodieren.


    Wenn die KK aufgrund der Stellungnahme des MDK Geld zurückfordert, würde ich dies mit dem Verweis auf die DKR 0401d ablehnen, z.B. vorab telefonisch. Wenn der Sachbearbeiter der KK dass nicht akzeptieren kann/will schriftlich.

    Gruß
    papiertiger


    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Hallo
    .
    ich finde die Frage ist schwierig zu lösen. Tatsächlich geben die DKR ja für das diabetische Fußsyndrom die E11.7- vor, andererseits für die diabetische Vaskulopathie die E11.5- (respektive E10.--). Es ist unlogisch, dass Pat., die außer der Vaskulopathie noch zusätzlich weiter Komplikationen haben, schlechter vergütet werden.
    Es sieht also so aus: HD E11.50 mit mehreren ND und BypassOP Fempop kommt in F34A mit RG 2,854, bei HD E11.70 mit exakt gleicher ND-Konstellation und OP in K01C mit RG von 2,366. OGV imFall 1 34 Tage, Pro Überliegertag 203 Euro. Im Fall 2 OGV 40 Tage, danach 174 Euro pro Tag.
    Ich bin mir sicher, wenn es jetzt umgekehrt wäre, würde der MDK behaupten, die anderen Krankheiten würden keine Rolle spielen und die E11.5- einfordern. :d_luege:
    Das Ganze ist doch nur ein weiterer System-Webfehler in diesem löcherigen Lumpen von DRG und sollte dem INEK und / oder dem DIMDI gemeldet werden. )Ein Kleidungsstück mit so vielen Webfehlern auch nach der 5. Nachbesserung würde ich sofort zurückgehen lassen!)

    OKIDOCI 8)

  • Schönen guten Tag allerseits,


    Ich habe zu einem ähnlich gelagerten Fall (allerdings noch erschwerend: Konservative Behandlung in der Gefäßchirurgie) ein Gerichtsverfahren laufen. Meine Argumentation ist folgende:


    In der Kodierrichtlinie 0401 heißt es zur Hauptdiagnose diabetische Komplikation:


    Zitat

    \"Sofern multiple Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen und die Behandlung mehrerer Manifestationen im Vordergrund steht, ist entsprechend der Regelung zu \"zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen\" in der DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) zu verfahren. Somit ist die vierte Stelle des Kodes aus E10-E14 entsprechend der Manifestation zu wählen, die vom behandelnden Arzt als die am besten der Hauptdiagnosendefinition entsprechende ausgewählt wurde. Zudem ist der entsprechende Kode für diese Manifestation anzugeben. Die Kodes für die weiteren Manifestationen sind anzugeben, sofern sie der Nebendiagnosendefinition entsprechen.\"


    Weiter unten folgt der Satz:


    Zitat

    \"Generell sind bezüglich der Kodierung von Komplikationen des Diabetes mellitus die vorhergehenden Absätze zu beachten.\"


    Erst danach folgt die Beschreibung der Kodierung des diabetischen Fußsyndroms.


    Daraus folgt, dass auch beim diabetischen Fußsyndrom in Bezug auf die Hauptdiagnose die spezifische Kodierung einer diabetischen Komplikation Vorrang vor der Kodierung mit „.7“ an vierter Stelle hat und daher im oben angegebenen Beispiel die Kodierung mit E11.5_ als Hauptdiagnose und entsprechenden Sekundär und Nebendiagnosen korrekt ist.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Daraus folgt, dass auch beim diabetischen Fußsyndrom in Bezug auf die Hauptdiagnose die spezifische Kodierung einer diabetischen Komplikation Vorrang vor der Kodierung mit „.7“ an vierter Stelle hat und daher im oben angegebenen Beispiel die Kodierung mit E11.5_ als Hauptdiagnose und entsprechenden Sekundär und Nebendiagnosen korrekt ist.


    Hallo Rainer,


    in welchen Fällen wäre dann der Diab.-Fuß überhaupt noch mit -.7- zu kodieren?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Zitat


    Original von Selter:
    Hallo Rainer,


    in welchen Fällen wäre dann der Diab.-Fuß überhaupt noch mit -.7- zu kodieren?


    Als Nebendiagnose! Die zitierte Regel, dass die Hautpdiagnose \"Diabetes mit Komplikation\" mit der \"am besten der HD Definiton entsprechenden\" Manifestation zu verschlüsseln ist, hat m. E. vorrang vor der Beschreibung des diabetischen Fußsyndroms. Dies wird auch durch den zitierten Absatz deutlich, der ja gerade zu Beginn des Abschnittes über spezielle diabetische Komplikationen steht.


    Übrigens: Wie Du immer sagst, die Zeiten waren hart damals...
    ...deshalb haben mich meine Eltern auch Reinhard genannt!

  • Hallo Reinhard (natürlich),


    hatte gerade kurz vorher mit einem Bekannten telefoniert, Namens Rainer. So lässt dann Freud grüßen und mich entschuldigen!


    Ich muss sagen, dass ich deiner Argumentation hier nicht ganz folgen kann. Warum dem von die zitierten Passus ein höheres Gewicht zugestanden werden soll, als dem Part, der explizit die Kodierung des Diab.-Fußes beschreibt, ist für mich nicht ersichtlich.
    Dass die DKR nur für den Diab.-Fuß als ND gelten soll, ist ja zudem völlig abwegig (siehe Beispiel 9).


    Die medizinische Diskussion ist das eigentliche Problem: PAVK bei Diabetes vs. Diab.-Fuß.
    Wünschenswert ist allerdings, wegen der hier immer wieder geführten Diskussionen, dass eine deutlichere Formulierungen in den DKR gewählt wird. Inwiefern die unterschiedliche DRG-Zuordnung und Vergütungshöhe kalkulatorisch nachvollziehbar ist, kann nur das InEK beantworten. Zumal hier dann auch die Frage zu stellen wäre, inwiefern hier die zugrunde liegenden Daten als kodierrichtlinienkonform zu bewerten sind. So sollte man dann doch dies im Vorschlagsverfahren 2008 thematisieren, wenn Handlungsbedarf festgestellt wird.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Laut Bsp. 5 (s. 79, 2007) und Bsp. 9 wird anscheinend der diabetische Fuß
    durch das zusätzliche Vorliegen eine gemischten Ulkus als Folge von Angiopathie und Neuropathie definiert! Dadurch wird die Behandlung aber nicht einfacher und schon gar nicht billiger, wenn auch noch eine ähnliche OP wie in Bsp. 5 erfolgte. In dem Bsp. von Herrn Henze wurde meines Erachtens hauptsächlich die Gefäßkomplikation des Diabetes behandelt (Bypass). Daher sollte auch die HD wie in Bsp. 5 angegeben werden, erst recht dann, wenn der Pat. keinen Ulcus hatte.


    Gruß
    Ordu

  • Schönen guten Tag Dirk,


    ich halte die DKR in diesem Punkt einfach für widersprüchlich:


    Wenn im Absatz über die Hauptdiagnose steht, das bei mehreren Manifestationen eine geeignete auszuwählen sei, später noch einmal ausdrücklich darauf hingewiesen wird, dass die vorangehenden Absätze zu bachten seien und dann in Beipiel 9 das Diabetische Fußsyndrom (als Syndrom per Definitin eine Zusammenfassung multipler Manifestationen) doch als Hauptdiagnose eingesetzt wird, kann ich das nicht nachvollziehen.


    Auch im Hinblick auf die Therapie steht meiner Ansicht nach bei einer Gefäßchirurgischen Behandlung eindeutig die Gefäßproblematik im Vordergrund, auch wenn ich damit gleichzeitig die anderen Manifestationen des Diabetischen Fußes mitbehandele.


    Wenn man sich die F13B in den Kalkulationsdaten ansieht, dann liegt aufgrund der Anzahl der Fälle mit Diabetes und derer mit Gangrän zumindest der Verdacht nahe, dass hier auch \"diabetische Füße\" dabei sind.


    Die Frage ist doch letztlich, ob angesichts dieser Uneindeutigkeit der MDK das Recht hat, hier anhand der Aktenlage eine Hauptdiagnose vorzuschreiben.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag

  • Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Die Frage ist doch letztlich, ob angesichts dieser Uneindeutigkeit der MDK das Recht hat, hier anhand der Aktenlage eine Hauptdiagnose vorzuschreiben.


    Hallo Reinhard,


    dass ist der springende Punkt, die medizinische Diskussion.


    Eine andere Baustelle ist dann die Kodierung:
    Sollte in der Akte ein \"Diabetisches-Fußsyndrom\" beschrieben sein, würde ich auch bei einer Prüfung auf die DKR verweisen und .7 fordern. Da ist nun mal explizit auf dieses Syndrom eingegangen und vorrangig dann auch zu befolgen. Das ist ja durchgängig das Prinzip der DKR, dass bestimmte Situationen speziell beschrieben werden und dann auch hier der Fokus drauf gelegt werden muss. Wenn dann ein inhaltlicher Widerspruch zu einem anderen Teil in den DKR besteht, ist es doch klar, dass man der konkreteren Beschreiung den Vorrang gibt. Wie das dann ein Sozialrichter anders sehen sollte, ist mir rätselhaft.


    Das die Kodierung nicht von der Vergütung abhängig gemacht werden kann, ist dir ja völlig klar. Dieses Problem muss aber im Katalog geklärt werden, wenn hier die Schieflage besteht.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Dirk,


    klar, dass ich schlechte Karten hätte, wenn im Arztbrief stünde \"die Aufnahme erfolgte wegen eines ausgeprägte diabetischen Fußsyndroms...\"


    Hier geht es jedoch um Fälle, die in einer Gefäßchirurgie gefäßchirurgisch behandelt wurden und wo die sonstigen Läsionen und Manifestationen in erster Linie auf die Gefäßproblematik (als Folge des DM) zurückgeführt wurden.


    In meinem Fall hört sich das im Widerspruchsgutachten! des MDK so an:


    Zitat

    Unter Berücksichtigung, dass bei dem 88jährigen Patienten eine massive Mediasklerose, eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz, eine renale Anämie und eine Nekrose der 3. Zehe rechts vorlagen bei offenbar langjährigem Diabets mell., ist hier davon auszugehen, dass es sich um ein diabetisches Fußsyndrom gehandelt hat...


    Dass nicht nur eine, sondern eine ganze Reihe diabetischer Komplikationen vorlagen, ist unstrittig. Dies Begründet aber m. E. nicht die zwingende Verschlüsselung mit der HD E10.70.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Reinhard,


    wie schon gesagt, ist dass die medizinische Diskussion.


    Die Begründung in dem Rechtsstreit zur Kodierung aber auf Grundlage eines (vermeintlichen) Formfehlers der DKR festzumachen und nicht anhand der medizinischen Sachlage, ist in meinen Augen aber nicht durchsetzbar.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau