Beurlaubung ?

  • Liebe DRG-Mitstreiter,
    ich habe einen speziellen Fall:
    1. stat. Aufenthalt: diverse Diagnostik wegen einer Raumforderung Leber. Dignität nicht feststellbar, daraufhin Indikation zur operativen Klärung. Am Entlasstag erfuhr die Patientin den Termin zur OP.
    Patientin war 10 Tage zu Hause.
    2. stat. Aufenthalt: Dann Aufnahme zur operativen Therapie des unklaren Leberbefundes. Es erfolgte eine Hemihepatektomie.


    Eine FZF ist laut §2 KFPV nicht möglich. ( Auch im Landesvertrag keine Regelung ).
    Die KK möchte aber nun die Zeit zw. den 2 stat. Aufenthalten als Beurlaubung deklariert haben, weil schon die Wiederaufnahme zur Fortführung der noch nicht abgeschlossenen Behandlung feststand. Kann man ein Argument dagegen geltend machen ?
    Bin dankbar für alle Hinweise, beste Grüße !

  • Hallo,
    Im Rundschreiben 324/2006 der HKG wird die Urlaubsregel noch mal besprochen.
    \"Dabei ist der Ausgangspunkt für eine Beurlaubung immer der Wunsch des Patienten auf eine kurzfristige Unterbrechung....während der Beurlaubung ist eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit grundsätzlich auch weiterhin gegeben, u.s.w\".


    Vielleicht hilft das?


    Gruß
    Ganss

  • Hallo Bork,


    in Landesvertrag nach §112 steht (jedenfalls NRW): Beurlaubung auf Wunsch des Patienten ja, aber nur wenige Stunden, eigentlich nicht über Nacht. Mit solchen Fällen habe ich auch immer Probleme, die DRG-s sind von der FZ ausgeschlossen, trotzdem möchten die KK 1 Fall haben.


    Viele Grüße


    Lorelei

    Viele Grüße.


    Lorelei


    :)


    "Setze Deine Ziele hoch, Deine Erwartungen niedrig und sei positiv überrascht vom Ergebnis"

  • Hallo Forum,


    dass die von der KK geforderten Beurlaubungen in 99,99% der Fälle keine waren, sollte unstrittig sein. Weder ist der Pat. mit Einverständnis des Stationsarztes nur wenige Stunden , zur Besorgung dringender Geschäfte beurlaubt gewesen noch hat er die Medikamente (z.B. die Abendmedikation für den Hypertonus...) mitbekommen, noch hat der Patient ambulante Konsultationen vermieden usw.


    Die Kasse sagt aber regelhaft, man hätte den Patienten beurlauben müssen. Da liegt das Problem. Die kuriose Konsequenz ist, dass man - wenn man der Kasse folgen würde - retrospektive Beurlaubungen im KIS und in der Akte führen müßte, die prospektiv gar nicht möglich sind, weil man prospektiv damit gegen den Landesvertrag verstößt.


    Insofern sollte die \"Beurlaubungsregelung\" des §1 FPV nur für wenige ausgewählte Fälle zutreffen, die im Sinne einer Vergütungsgerechtigkeit durch dieses in sich unlogische Konstrukt abgebildet werden. Ganz sicher hat der Gesetzgeber nicht gemeint, dass die Wiederaufnahmeregeln damit ausgehebelt werden sollen.


    Grüße von der Ostsee.

    Dr. med. Christoph Bobrowski, M.Sc.

  • Hallo Forum,


    Zitat H.Bobrowski
    Insofern sollte die \"Beurlaubungsregelung\" des §1 FPV nur für wenige ausgewählte Fälle zutreffen, die im Sinne einer Vergütungsgerechtigkeit durch dieses in sich unlogische Konstrukt abgebildet werden. Ganz sicher hat der Gesetzgeber nicht gemeint, dass die Wiederaufnahmeregeln damit ausgehebelt werden sollen.


    Darf ich etwas zynisch fragen:?


    Wollte denn der Gesetzgeber in Anbetracht allgemein knapper Kassen, dass Patienten einen OP Termin \"rein zufällig\" ausserhalb der OGVD erhalten und damit die Wiederaufnahmeregeln ausgehebelt werden?


    Leider erlebe ich diese Art von \"Beurlaubungen\" täglich und wünsche mir
    häufig unsere liebe Frau Schmidt oder Herrn Tuschen an meinem Schreibtisch, damit sie sich von der Praxis ihrer eigenen Gesetze überzeugen können.


    Nichts für ungut, aber ich hatte heute nicht den besten Tag (s.o.)
    Pekka
    ;(

  • Hallo Forum,


    ich finde die Frage von pekka keineswegs zynisch. Vielmehr ist es genau das, was der Gesetzgeber billigend in Kauf nehmen musste - dass Fristen immer nur regeln können, aber nicht steuern. Und die bewusste Steuerung von Patienten (Vergabe von Wiederaufnahme- und/oder OP-Termin außerhalb der Wiederaufnahmefristen) ist ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (auch wenn es einigen hier zu den Ohren raus kommt, es gilt für die Leistungserbringer in gleichem Maße wie für Kostenträger und Patienten!!!).


    Vielleicht sollte die Kasse, die einen solchen Fall einer Prüfung unterziehen will, lieber den Begriff Fallsplitting verwenden. Jedenfalls wäre es mir lieber, wenn sich ein betroffenes Haus mehr mit dem sachlichen \"Vorwurf\" beschäftigt als mit der Begrifflichkeit!


    Der Gesetzgeber hat eine Wiederaufnahmeregel geschaffen für den Fall des Partitionswechsels (1. Aufenthalt medizinisch oder sonstige, 2. Aufenthalt operativ), eben um Fallsplitting zu unterbinden. Dafür musste er Fristen setzen, damit keine sinnlosen Forderungen nach Zusammenführung von Fällen, zwischen denen Monate oder Jahre liegen, kommen. Wenn aber diese existierenden Fristen regelmäßig (teilweise rotzfrech um exakt einen Tag) überschritten werden, um eine zusätzliche Vergütung zu generieren, soll mir hier einer sagen, dass er für Prüfungen der Kostenträger kkein Verständnis aufbringt!

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo bork, Hallo Forum,


    Sachen gibts :sterne: was steht der Fallzusammenführung denn im Weg :d_gutefrage: ? oder wer ?
    Vielleicht können sie kurz die Gründe die gegen eine FZF sprechen uns mitteilen - die KK - ist doch ansonsten eher ein Fan von FZF.

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

  • Hallo Forum, Hallo ToDo,


    Der Ärger liegt m.E. vor allem da, wo es klare Ausnahmen gibt. Insbesondere bei der großen Zahl onkologischer Patienten, die in einem Primäreingriff biopsiert werden und nach einer Weile zur großen Tumorresektion aufgenommen werden, wird uns fortwährend die retrosüektive Beurlaubung nahegelegt.
    Diese Auslegung hat der sog. Tuschen-Empfehlung den Rang abgelaufen, die aber im Zweifelsfall dann im Wiederspruchsgutachten erneut aus dem Hut gezaubert wird.


    Die Tuschen-Empfehlung ist nach dessen eigenen Redebeiträgen für onkologische Patienten ungültig und die Anwendung der Beurlaubungsregel nach der 3-seitig konsentierten Klarstellung spätestens seit 2006 eindeutig widerlegt.


    Dennoch beharren Kassen und MDK insbesondere auf der Beurlaubungsregel. Hierbei wäre es auch nicht wirtschafltich, den Patienten in einer tagelangen Wartezeit im Krankenhaus zu bnelassen. Wir dürfen das gar nicht.


    Es sind also immer zwei Aufenthalte. Wir könnten viel Papier und viele Briefwechsel sparen.


    Gruß


    merguet

  • Hallo Herr Megruet,


    dass diese Praxis konsequent auf die onkologischen Fälle ausgeweitet wird, ist bedauerlich. Die Konsequenz meiner o. g. Einschätzung ist ja, den Sinn und Willen des Gesetz- oder Verordnungsgebers zu erkennen und zu berücksichtigen. (Bisher bin ich damit jedenfalls recht gut gefahren: niederige Prüfquote, aber hohe \"Erfolgs\"quote, wenig gerichtliche Streitfälle, diese aber in den vergangenen 3 Jahren zu 100 % zu unseren Gunsten abgeschlossen) Und dass der Gesetzgeber die Onkologie aus diesen leidigen Diskussionen ausklammern will, weil es dort in der \"Behandlungspause\" u. a. psychisch und psychologisch um viel mehr geht als einfach nur um das Warten auf einen Eingriff, habe ich schon so verstanden und berücksichtige es meiner täglichen Arbeit (zu erkennen ja auch an der Ausnahme von der Wiederaufnahmeregel).


    Die letzten Onkologie-Fälle, die ich geprüft habe, hatten Versicherten-Beschwerden als Grundlage. Wenn die Patienten sich selbst über Abläufe im Krankenhaus beschweren und beklagen, dass das Krankenhaus auf deren (durchaus umsetzbare) Wünsche nicht reagiert, muss eine Prüfung erlaubt sein...


    Mir stießen wirklich nur die Fälle auf, für die die Wiederaufnahmeregeln eindeutig geschaffen wurden, die aber dann haar-scharf und taggenau ausgehebelt werden - und glauben Sie mir, die sind alles, nur nicht selten!

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Schönen Dank allen Mitstreitern,
    Ich füge noch hinzu : eine FZF nach §2 FPV 2006 käme nur infolge WA wg. Komplikation zustande. Diese Konstallation ist aber nicht erfüllt.
    Mein Argument gegen eine Beurlaubung ist, dass der Wunsch dazu vom Pat. nicht geäußert wurde. Somit erfolgte auch nicht die notwendige Zustimmung vom Krankenhausarzt.
    Wünsche allen ein schönes WE !

  • Hallo Forum,


    zu der Diskussion hinsichtlich Fallzusammenführung onkologischer Fälle muss noch einen draufsetzen:


    Als \"alter Hase\" im Geschäft kann ich mich noch gut an Zeiten der BPflVo erinnern wo man die längere Verweildauer von onkologischen Patienten damit begründet hat, dass man ja einer Biopsie erst einmal das Ergebnis der pathol. Untersuchung abwarten müsse, bevor man den Patienten entlassen könne.


    Im Zeitalter von DRG ändern sich plötzlich die medizinischen Gegebenheiten und man kann den Patienten entlassen und nach Ablauf der OGVD eine größere OP planen.


    Ein Schelm wer Böses dabei denkt...


    Ganz nebenbei bemerkt: wir als Kostenträger und auch die mir bekannten MDK Dienststellen waren von Anfang an der Meinung, dass die \"Tuschen-Regelung\" nicht für Chemotherapiepatienten anzuwenden ist, da hier eine Therapiepause nicht mit einer Beurlaubung gleichzusetzen ist.
    Anders ist es m.E. aber bei der Strahlentherapie. Hier wird in der Regel am Anfang eine Bestrahlungsplanung gemacht, die eine bestimmte Anzahl von Bestrahlungseinheiten umfasst.


    Warum wird dann der Patient immer von Mo-Fr behandelt und jedes Mal ein neuer Fall angelegt?


    Schönen Tag noch


    Pekka


    :d_neinnein: