Rechnungskürzung durch PKV

  • Hallo Forum,
    leider in der Suchfunktion nix gefunden, deshalb hier die Frage:
    Pat. wird beatmet und zwar nach Rechung KH 261 Stunden, nach Rechnung PKV 242 Stunden. Es wurden dabei die stundenweisen Phasen, wo der Pat via T-Stück und feuchte Nase geatmet hatte rausgerechnet, da \"nachweislich der Patient in diesen Phasen nicht beatmet wurde\" (so die PKV). Zeitraum Intubation - Extubation ist unstrittig, nur das was dazwischen passiert ist.


    Nun stehen wir vor dem Problem, dass ich bei einer GKV das Ganze vor das SG bringen und klären lassen würde.


    Hier müsste ich aber den Patienten auf Zahlung von ca. 7200 Euro verklagen. Da schreie ich nicht sofort hurra, allerdings möchte ich auch ungern klein beigeben.


    Haben andere ähnliche Probleme? Wie wird da verfahren?


    Danke für Hinweise.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,


    denke Sie sollten es noch einmal versuchen und auf die exakten Ausführungshinweise in den DKR pochen. Danach zählt das Weaning voll zu den Beatmungszeiten hinzu, Sie können ja schon mal androhen die Diverenz unter Hinweis auf die hier, glücklicherweise endlich geklärte Sachlage, an den Patienten weiterzugeben und diesen gleich mit allem Material zu versorgen um seinen Anspruch dann juristisch bei seiner Versicherung durchzusetzen.


    Gruss

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Herr Horndasch,


    auch für mich als ein Vertreter der Kostenträgerseite ist der Fall hier klar.


    Das Weaning gehört lt. DKR zur Beatmungszeit.


    Allerdings wäre für mich persönlich ein juristische Klärung sehr interessant, denn nachvollziehen kann ich die DKR in diesem Punkt nicht so wirklich, wenn ich mir einen Patienten auf der Intensivstation vorstelle. Da brauch mir dann auch keine den erhöhten Aufwand weismachen wollen, denn das Beatmungsgerät ist auf der Intensicstation sowieso da. Also m.E. hätte die DKR auch nur auf die reinen Beatmungszeiten abstellen sollen.
    Dies hat vor kurzer Zeit auch ein Klinikchef bestätigt, der sagte, dass deren Beatmungsgerät Sekundengenau abspeichert, wann es in Betrieb war und man nachher nur noch die Zeit vom Gerät \"abschreiben\" muss. Weshalb die Zwischenzeiträume auch zur Beatmungszeit lt. DKR gezählt werden, ist für mich nicht nachvollziehbar.


    MFG

    Mr. Freundlich

  • Guten Morgen Mr. Freundlich,
    ich stimme Ihnen voll zu, dass eine reine Beatmungszeit leichter abzurechnen und nachzuweisen ist. Das Weaning ist im Moment auch wieder ein Streitpunkt mit dem MDK, der akribisch nachgewiesen haben will, zu welchem Zeitpunkt das Weaning abgeschlossen ist. Ich meine, dass kann ich erst im nachhinein, wenn keine Beatmungsphase neu eingeleitet werden musste und der Patient soweit stabilisiert ist, dass das Beatmungsgerät abgeschaltet und vom Bett entfernt wurde. Der MDK ist aber oft der Meinung, dass dies Stunden /Tage vorher abgeschlossen war. Die eigentliche Situation ist da nicht mehr diskitabel und wird mit aller Macht bestritten.
    Daher ist aus meiner Sicht die Lösung der DKR nicht so glücklich, da sie für beide Seiten Raum für Spekulatinen zulässt.

    Mit frdl. Grüßen
    [c=blue]Mikka[/c]


    :d_zwinker:
    Das Leben ist die Suche des Nichts aus dem Etwas.
    (Chr. Morgenstern)

  • Guten Morgen Mr. Freundlich,
    Wenn es wirklich um den erhöhten Aufwand geht, dann müssen Sie bedenken das dieser bei Pat. im Weaning ungleich höher ist als bei stabilen Pat. in der Beatmungsphase.

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo,
    ich seh schon, das mit dem Erwähnen von dem Weaning war ein Fehler, da dieses Thema in anderen Threads durchgekaut wurde.


    Mit ging es eher um den Umgang mit der PKV und deren Kunden, also den Privatpatienten. Wie wird hier allgemein bei Unstimmigkeiten in der Auslegung der DKR und der Kodierung, also bei aus Sicht des KH unberechtigten Rechnungskürzungen.
    :d_gutefrage:

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Morgen Herr Horndasch,


    ich muss zugeben, dass wir einen solchen Fall noch nicht hatten, jedoch suchen wir bei Problemen mit der PKV i. d. R. den Kontakt zum Patienten. Regelhaft kann man so auf dessen Unterstützung hoffen.


    In diesen Fall würde ich auf jeden Fall ein Klage riskieren. Am besten jedoch über Unterstützung des Patienten. Das Beste wäre natürlich wenn dieser zunächst noch einmal auf die Versicherung zugeht. Ich nehme an, dass er letztlich seine Versicherung auf Zahlung verklagen müsste. Hierbei könnte man dem Patienten evtl. anbieten das Risiko einer gerichtlichen Niederlage zu übernehmen.


    Viele Grüße
    Googs

  • Guten morgen Herr Horndasch,


    ich bin ja kein Jurist, aber sollte es in diesem Fall nicht möglich sein, dass der Patient Ihnen seine Forderung gegen die KK abtritt? Dann ist nicht mehr der Patient Ihr Schuldner, sondern die KK und Sie können ohne Beißhemmung agieren.


    Mistwettergrüße


    MDK-Opfer

  • Hallo Mister Freundlich,
    der Ressourcenverbrauch während des Weanings ist sicherlich nicht geringer als während der Beatmung: Das Gerät ist eben nicht \"sowieso da\" - kaum eine Intensivstation kann sich den Luxus leisten, ständig an jedem Bettplatz einen Respirator stehen zu haben. Es gibt eine bestimmte Anzahl, die abgestimmt ist auf die Zahl der üblicherweise beatmeten Patienten + Reserven für Notfälle, Geräteaufbereitungszeiten, Defekte u.s.w. Mit anderen Worten: Während des Weanings stehen einige zigtausend Euro gebundenes Kapital am Bett.
    Der pflegerische und ärztliche Aufwand ist in der Weanng-Phase erhöht - häufigere klinische Kontrollen, Blutgasanalysen u.s.w.
    Das einzige, was tatsächlich weniger kostet als in der Beatmungsphase ist der Sauerstoffverbrauch (billig) und die Servicekosten für das Beatmungsgerät (falls das Serviceintervall nach Betriebsstunden festgelegt ist).
    Einfacher wäre es sicherlich, die Weaning-Zeit aus der Beatmungszeit herauszunehmen - aber dann muss neu kalkuliert werden, denn dann muss der geerade beschriebene Weaning-Aufwand ja abgebildet werden.


    Immernochmistwettergrüße


    MDK-Opfer

  • Hallo Mr. Freundlich,
    vielleicht sollten Sie mal jenen Intensivmediziner als Gutachter aufsuchen, der mal geschrieben hat: \"...die Entwöhnung beginnt mit der Intubation...\" - dann würde Sie ja gar keine Beatmungsstunde mehr bezahlen müssen. Das wäre doch doll, nicht wahr?


    Strittig sind immer nur diese Fälle, wo der Zeitpunkt der erfolgreichen Entwöhnung von den Parteien auf vor oder nach einem DRG-Sprung festgelegt werden \"kann\". Dieser Zeitpunkt muß klar definiert werden, und nicht die olle Kamelle ob ein T-Stück-Versuch zur Beatmungszeit zählt, denn dies ist klar definiert (zählt dazu).
    Viele Grüße
    P. Dietz

  • Hallo,


    ich Frage mich ob der \'Mehraufwand\' beim Weaning überhaupt von Relevanz ist, relevant ist im DRG-System doch nur ob man z.B. mit den Beatmungszeiten eine kostenhomogene Fallgruppe sicher trennen kann.
    Das scheint für die Beatmungsstunden doch gegeben zu sein. Ob das Weaning jetzt dazuzählt oder ob die Beatmungsstundengrenzen bei echten reinen Maschinenlaufzeiten geändert würden, ist dann doch eigentlich egal, nur einheitlich muss es eben sein. Und derzeit zählt Weaning eben hinzu und die erste Grenze ist bei 96h....


    Und zu dem Ansinnen der privaten Versicherung einfach Stunden zu streichen, die rechnen eben fest damit, dass Sie den Patienten nicht in Regress nehmen...und das scheint wohl auch häufig zu funktionieren.


    Gruss

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin