Wann ist Begründung für MDK-Prüfung ausreichend?

Hallo Herr Bürgstein,

ich persönlich würde mir die Abwicklung auch so vorstellen wie Sie. Nur wie ist die Realität? Die Gründe für die Prüfung sind doch auch ohne schriftliche Festlegung bekannt, die Nebendiagnosen und Prozeduren kann man sich ausrechnen. Problem ist doch, dass pro Jahr immer auf denselben Patientengruppen \"herumgeritten\" wird und der objektive Maßstab fehlt. Nur sehr formale Hürden und Mengenbegrenzungen könnten noch helfen.

Nach meinem Eindruck werden allzu forsche Mitarbeiter zurückgepfiffen und die Krankenhäuser haben auch nicht allzu große Freiheiten. 1. Nachdem Sozialgerichtsverfahren eher wie ein Nadelöhr wirken, werden doch manche Fälle nach dem Muster abgewickelt: Lieber ein paar Hundert Euro verlieren als noch mehr Leute zu beschäftigen. Dies scheint aus meiner Perspektive eine häufige \"Lösung\" zu sein, die auf Dauer die Glaubwürdigkeit schwächt. 2. Wie könnte sich \"Halsstarrigkeit\" auf die Verhandlungsposition des Krankenhauses auswirken...? Haben die Kassen nicht laut SGB fast alle Rechte?

Wenn Sie parallel die Kommentare bei http://dedi694.your-server.de/mydrgj/apboard/thread.php?id=8921 nachlesen, fällt doch auf, dass das GKV-WSG die Probleme nur scheinbar gemindert hat. Anstelle der 100 € -Pseudolösung hätte ich mir z.B. gewünscht, dass endlich alle Altfälle in der Versenkung verschwinden. Aber nein, die Krankenhausgesellschaften teilen uns mit, dass die Fristen für Altfälle nicht gelten. Was das bedeutet, ist wohl jedem klar. Auch ist bekannt, dass manche MDK unbedingt massenhaft weiter Einzelfälle prüfen wollen und Stichproben als \"methodisch unzureichend\" ablehnen.

Ob die Krankenhäuser allerdings mit TVöd ohne Besitzstandswahrung noch genügend qualifizierte Mitarbeiter finden, die diesen Quatsch auf Dauer mitmachen wollen, bezweifle ich. Mit meinem Verständnis von Medizin und Qualität hat dies nur noch am Rande zu tun.

Aber: Des einen Leid, des anderen Freud, und so mag es zur Zeit etliche geben, die erst ihr Geld zu teuren Fortbildungen tragen, sich anschließend bei MDK oder Krankenhaus zu Verwaltungszwecken anstellen lassen und diese Geschichte zumindest vorübergehend wahnsinnig amüsant und spannend finden. Solange der Personalnachschub rollt, wird sich wohl nichts Grundsätzliches ändern, Bewegung ist alles.

Viele Grüße murx

Schönen guten Tag Herr Bürgstein,

Ich kann mich der Aussage von Frau Murx nur anschließen.

Im Übrigen werden Sie große Probleme haben, wenn Sie auf eine aqualifizierte Begründung bestehen und dies durchfechten wollen. Die Kassen sitzen hier am längeren Hebel und zahlen dann einfach nicht. Bis Sie die Gerichtsverfahren auch nur in der ersten Instanz haben, ist Ihr Haus pleite!

Es dürfte im Übrigen auch kein so allzu großes Geheimnis sein, dass der größte Teil der Anfragen nicht der Sachbearbeiter durch eigenes Denken, sondern der Computer durch einen Algorithmus veranlasst. Fragen Sie doch mal Ihren KIS-Hersteller, ob er auch für die Kassen herstellt und welchen Filter er dort hinterlegt hat. Oder geben Sie sich spaßeshalber auf der nächsten MEDICA oder ITeG als Kassenmitarbeiter aus...

Letztlich aber sind die Kriterien doch relativ klar: Z.B Fälle mit Hypokaliämie, eine ND verändert die DRG, bestimmte Hauptdiagnosen, UGVD gerade überschritten oder OGVD überschritten...usw.

Was mich ärgert ist, dass auch bei großen Kassen offensichtlich kein Erfolgscontrolling stattfindet und selbst bei Häusern (wie unserem), wo zumindest im Bereich der Kodierung relativ wenig vom MDK beanstandet wird, fleißig weiter immer die selben Fallkonstellationen geprüft werden. Na gut, zukünftig sind es dann 100 € für uns.

Nun scheint aber gerade eine Kasse zu denken, sie könne die 100 € wieder reinholen, wenn sie einfach ihre Prüfquote erhöht. Wenn unter 10 zusätzlich geprüften Fällen einer ist, der 1000 € bringt, dann hat es sich schon gelohnt. Dies widerspricht zwar eindeutig der Intention des GKV-WSG, aber leider nicht dem Wortlaut. Vielleicht wäre es tatsächlich sinnvoller gewesen, eine Quote festzulegen die als Einzelfallprüfung überprüft werden darf.

Solche Reaktionen der Kassen wie die offensichtliche Steigerung der Anfragen nach Inkrankftreten des GKV-WSG sind auch der Grund, warum ich das Inkraftreten der Gültigkeit der 100 € Regelung so interpretiere und anwenden werde, wie wie ich es in der Diskussion zum Thema » UNGLAUBLICH - KK will jetzt 2004er Fälle prüfen lassen « darstelle.

Ich wünsche noch einen schönen Tag

Hallo Herr Bürgstein,

nach dem Motto \"mitgehangen, mitgefangen\" kann ich dies leider nicht frei entscheiden. Es ist so, dass wir durchaus Ankündigungen erhalten, was geprüft wird, selten ganze Fallkonstellationen, sondern wahlweise Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, bestimmte OPS. Wenn Sie die betreffenden DRGs betrachten, können Sie an 2 Fingern abzählen, warum genau dieser Aspekt geprüft wird. Teilweise erhalten Sie bei diesen Teilgutachten bizarre Ergebnisse, z.B. die Verweildauer mit Überschreitung der oGVD sei o.k. (nur leider war die DRG falsch).

Wie Sie würde ich mir wünschen, dass die Krankenkasse Farbe bekennen müsste, warum das Krankenhaus im Verdacht der Fehlabrechnung steht. Ich kenne nur leider niemanden, der solche Schreiben bekommt, und deswegen ist der Begriff der \"verdachtsabhängigen\" Einzelfallprüfung in meinen Augen ein Witz. Ob die Kassen vom MDK eine Art Benchmarking erhalten, was sich lohnt, wo der Widerstand am geringsten ist, und ob die Prüfungen nicht eine Art \"Trojanisches Pferd\" darstellen, bei dem ganz andere Aspekte beäugt werden als auf dem Papier stehen, wäre auch eine interessante Frage. Auf ehrliche Antworten wage ich vorerst kaum zu hoffen.

Gruß murx

Hallo zusammen!

Hm, \"mitgehangen, mitgefangen\" ist das eine, das andere ich die Gesetzesgrundlage... Ich habe noch keinen Gesetzestext gefunden, in dem explizit geschrieben steht, dass der MDK oder die Kasse den Prüfgrund mitzuteilen habe.
§277 SGB V sagt zwar aus, dass die Prüfung durch den MDK anzuzeigen ist (oh - eine Klarheit: DER MDK MUSS ANZEIGEN), aber das ist wohl auch die einzige klare Aussage.
Es wird nicht konkret gesagt,
- für welche Behandlungs-/Abrechnungszeiträume dies gitl,
- wie die Anzeige zu erfolgen hat (könnte ja ggf. sogar fernmündlich erfolgen?! - mal so als gewagte These),
- welchen Inhalt eine solche Prüfanzeige haben muss usw...

Und dass die Fragen bei Prozeduren-gesteuerten DRGs vornehmlich nach den OPS gestellt werden, ansonsten häufig eine Kombination aus richtige Haupt-/Nebendiagnose hinterfragt wird oder wenn es besonders \"nett\" ist, einfach die gesamte Kodierung kassenseitig hinterfragt wird - welche wirklich nützliche Zusatzinformation erhält man daraus?!

Ich denke, hier geht es nur gemeinsam, wenn wir für alle Beteiligten einen zu vertretenden Aufwand erreichen wollen (und zumindest das war ja wohl auch Absicht der Legislativen).

Hallo Forum,

in diesem Zusammenhang fangen die Kassen an, an die Protokolle der sozialmedizinischen Fallbesprechungen (SFB) ein Formular des MDK anzutackern, in dem

1. der Prüfgrund angekreutzt werden kann (was meist vergessen wird), das ferner
2. in der Regel nachdatiert ist, d.h. die Prüfanzeige trägt ein späteres Datum als die SFB, und auf dem
3. auch noch draufsteht \"Weitere Unterlagen nicht erforderlich\", obwohl dem MDK nur die DTA-Daten vorlagen. :boese:

Wer kennt das noch? Was macht man damit?

Danke und Gruß

merguet

Hallo Forum,

der Kasse ist eine unserer Abrechnungen suspekt. Deshalb will sie die Abrechnung prüfen. Eine Möglichkeit dazu ist die 100%Rundum-Akten-Gesprächs-Begehungsprüfung. Dafür müssen wir die Akten suchen, vorbereiten, Codierung prüfen, die Akten an die Abteilung schicken, die Abteilung muß die Akten lesen, es muß ein Termin gemacht werden mit MDK, uns und dem Abteilungsvertreter. So daß pro Fall hier mindestens 30 min. Arbeitszeit aus unserem Haus drinsteckten.
Will ich also wirklich diese 110%-Prüfung? Will ich für jeden Fall 30 min Aufwand?
Ganz eindeutig: Nein!
Der Herrgott bewahre uns vor der täglichen MDK-Begehung.
Und deshalb finden wir den kleinen Dienstweg weiterhin durchaus interessant und wir sind kooperativ in der Informationsbeschaffung (z. B. Briefe zuhänden des MDK an die Kasse) - weil es uns hilft. Damit erledigen sich 70% der Fragen ohne großen Aufwand. Und nach unserem Gefühl keineswegs zu unseren Ungunsten.
Prinzipienreiterei ist was für die anderen. Wir verhalten uns betriebswirtschaftlich sinnvoll.

Beste Grüße

W.

Hallo W.
Na wenn\'s Euch denn wirklich weiter hilft, dann sollt Ihr Gottes Segen gerne haben.

Aber das Problem ist doch, dass die Kassen achtzig mal am Tag eine Computer gestützte Erleuchtung haben und alles prüfen, was nicht bei drei auf den Bäumen ist. Nicht der MDK-Besuch ist das Problem, sondern die vielen Prüfungen, wegen derer er Euch besucht.

Wir hatten einen prima kurzen Dienstweg. Einen direkten und sehr vertrauensvollen Draht zum Herrgott und waren dadurch am Ende mit fast einer Vollzeitkraft im Medzincontrolling voll beschäftigt, diesen schönen kurzen Dienstweg zu befriedigen. Wenn Ihr Briefe an die Kasse schickt, werden die da geöffnet. Das ist mir vor Ort bei einem unserer regelmäßigen Weihnachtstreffen in der KK-Geschäftsstelle bei Schnittchen und selbst gebackenem Kuchen von einer ziemlich großen Geschäftsstelle einer ziemlich großen und relativ allgemeinen Ortskrankenkasse bestätigt worden. Einmal pro Woche kommt dann ein MDK-Guru und hebt oder senkt den Daumen über die 92 Briefe, die irgend ein gutgläubiger Mensch in einen roten Umschlag gesteckt hat, weil er meint, dass sich das am Ende rechnet. Manchmal kommen die auch öfter. Weil es gibt ja ganz viele gutgläubige Menschen, die glauben, dass wenn sie nur ordentlich den Datenschutz brechen, ihnen in der Budgetverhandlung auch nichts passiert.

Das führt zu nichts anderem, als zu einer Vorauswahl für das, wo es sich lohnt, mit einer echten MDK-Prüfung einzusteigen. Spätestens dann müsst Ihr sowieso Akten Prüfen, Laborwerte kontrollieren, Stroke-Unit Doku kopieren, Logopädieprotokolle für die geriatrische Komplexbehandlung ablichten, den Zeitpunkt der Beendigung des Atemtrainings in der Akte nachweisen, begründen, warum die Herzinsuffizienz einen kausalen Zusammenhang zum Hochdruck gehabt haben soll, die blöden BGA-Zettel aus der Akte pulen (J96.0), die Rechnung für das Mietbett auf der Intensivstation aus der Buchhaltung erbetteln, die Bauzeichnung der Neointensiv darauf prüfen, ob diese nicht zu weit weg vom Sectio-OP ist, schauen, ob ihr die Aufklärungsgespräche mit der frisch gebackenen Mutter auch dokumentiert habt (die ist ja immer zum Rauchen gewesen), den Dienstplan der Stroke Unit und die Zertifizierungsurkunde nebst Monitorausdruck eintüten, die Konserven und die Dauer der Hämofiltration nachrechnen, Die Fotodokumentation vom MRSA-versifften Ulcus Cruris für den Langlieger aus 2004 ausdrucken (So\'n Mist, die Farbpatrone ist alle und in der EDV ist keiner mehr - im Lager schon gar nicht und ich bin sowieso der EINZIGE, bei dem um diese Uhrzeit Freitags noch Licht brennt), den Widerspruch noch begründen, mit dem Ihr versucht, dem dreizeiligen MDK-Gutachten klar zu machen, dass OGVD weder verboten, noch eine Sünde ist, sondern nur kalkulatorischer Ausdruck für ganz besonders kranke Patienten, nachweisen, dass Frau Müller wirklich 40 km vom nächsten Chirurgen entfernt wohnt und deshalb besser nicht ambulant hätte operiert werden sollen, die niedergelassenen Neurologen anrufen und fragen, ob sie am 13.02.05 theoretisch eine Lumbalpunktion in der Praxis hätten vornehmen können und ob sie nicht Lust haben zu bestätigen, dass dem seinerzeit nicht so war.... Ach ja - spätestens dann müsst Ihr überlegen, warum die teilstationäre geriatrische Behandlung nicht eine Woche früher in eine ambulante Pflege hätte gewandelt werden können und warum keine Sau dokumentiert hat, dass der Sozialdienst krampfhaft versucht hat, den Vormund zu erreichen.

Sucht Euch von diesen Fragen bitte mindestens die Hälfte aus. Ich habe sie alle täglich per Telefon, per E-Mail, per angeblichem MDK-Gutachten oder per abschlägig beschiedenem Kurzbericht auf dem Tisch und meine leidgeprüfte Kollegin auch. Ich habe einfach keine Lust mehr dazu. Ich finde, das soll alles der MDK prüfen und nicht ich, aus lauter Mitleid mit dessen überfüllten Schreibtischen (60.000 offene Gutachten in SH!). Wenn ich all diese Fragen auf dem kurzen Dienstweg beantworte, bekomme ich trotzdem täglich 10 abschlägige Gutachten aus 2005 ins Postfach.

Und ich hab\' irgendwie nicht das Gefühl, dass der Herrgott mir bei den Widersprüchen hilft.

Amen.
Mir ist auch manchmal so einiges suspekt.