Fallpauschale verweigert bei schneller Entlassung

  • Liebe Kollegen,
    nun möchte man es auch bei uns versuchen:
    konkret wurde eine Pat. nach Sprunggelenksosteosynthese nach 5 Tagen entlassen. Die abgerechnete FP 17.05 wird vom Kostenräger mit der Verweis auf den Kommentar § 14 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1 und 2 abgeschmettert, da die ergänzenden Leistungen der FP (Vollkostenrechnung) im Zusamenhang mit der Aufenthaltsdauer stünden.
    Hat jemand einen entsprechenden "Brief" schon erwidert?


    Würde mich über Hilfe freuen.


    Gruß aus Hamburg,


    J. Cramer

    Dr. J. Cramer
    AGAPLESION Diakonieklinikum Hamburg

  • Hallo Herr Cramer,



    Gemäß Bundespflegesatzverordnung gilt:



    gemäß §14
    Fallpauschalen werden ...berechnet, wenn diese die Hauptleistung des Krankenhauses für den Patienten sind.
    Abs.5
    Eine Fallpauschale wird nicht berechnet, wenn
    1. der Patient vor Abschluss des bestimmten Behandlungsfalles verlegt wird..
    2. eine Behandlung vor Erbringung der Hauptleistung beendet wird.



    Gemäß der derzeit gültigen Bundespflegesatzverordnung ist nirgendwo eine Mindestverweildauer festgeschrieben
    Auch im Kommentar zur BPflV (Tuschen/Quaas) findet sich hierzu nichts.


    Das Schreiben der Krankenkasse ist juristisch nicht legitimiert. Nach den derzeit gültigen Vorschriften ist bei Erbringung der Hauptleistung (Operation) auch die Fallpauschale abzurechnen.



    Schöne Grüße


    E. Rembs
    Bochum

  • Hallo Herr Cramer,


    wir sind den KK hier entgegen gekommen und haben uns bei VD unter der Hälfte der kalkulierten VD auf SE-Abrechnung eingelassen. Beispiel: Rechnung FP 17.05 gegen SE 17.18 plus 5 Tage PS ergibt bei uns eine Differenz von ca. 170 €. Deswegen haben wir keinen gerichtlichen Streit gemacht. Desgleichen sind die VD bei Varizen, Hernien, Galle, sogar Appendices usw. oft nur 3 Tage. Wir waren in den vergangenen Jahren bei den Erlösen für FP und SE stets weit über dem vereinbarten und mußten z.T. ziemlich viel zurück zahlen. Die Gegenrechnung sieht so aus, daß bei SE + PS mehr verbleibt. Die Rechnung für die KK ist niedriger und die Beiträge auch.


    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Hallo Forum, hallo Herr Konzelmann,


    dank Ihres Agreements (SE statt FP bei kurzer VWD) begreife ich endlich auch den tieferen Sinn eines Schreibens, das seit Monaten zur Erheiterung an meiner Wand hängt:


    "[...]im Rahmen der Rechnungsprüfung haben wir eine Unstimmigkeit festgestellt:
    Statt der FP wäre das SE 17.19 abzurechnen (kurze Verweildauer). Aus diesem Grund erhalten Sie Ihre Rechnung zurück, wir bitten Sie, diese zu berichtigen [...]"


    O-Ton einer der größeren Kassen.


    Eine solche Vorschrift existiert natürlich nicht. Ihre (Herrn Konzelmanns) Einigung mit der Kasse ist eine rein lokale Lösung ohne Präzedenzcharakter.


    Leistung gemäß FP-Katalog erbracht - FP abrechnen


    Freundliche Grüße
    Christian Jacobs

  • Vielen Dank für die aufmunternden Worte :(


    Ich sehe es natürlich genauso und meine Begründung ist die o.g. Dennoch schien sie mir so banal, dass ich dachte, es gäbe noch ein anderes Totschlagargument.


    Zu Herrn Konzelmann:


    Im aktuellen G-DRG Katalog liegt die I 13 C bei 8 Tagen im Schnitt, uGVWD ist 2 Tage. Da liegen wir mit 6 Tagen ja gut im Schnitt...



    Nochmals danke für die schnellen Posts,


    J. Cramer

    Dr. J. Cramer
    AGAPLESION Diakonieklinikum Hamburg

  • Guten Tag Herr Cramer,


    bei dieser kassenseitigen Argumentation liegt der Grundstein entweder in Ignoranz oder Unwissen.
    Eine Fallpauschale bezahlt nun halt mal ungefähr die durchschnittliche Behandlung mit ihren Kosten (wird so behauptet, nachgerechnet hat das in letzter Zeit wohl kaum jemand). Dieser Kalkulation liegen leichte und schwere Fälle zugrunde (übrigens ebenfalls ein gern zitierter Sachverhalt seitens der Kassen, wenn es ihnen dienlich ist). Sie haben nun einen leichten Fall behandelt und der Abrechnung zugeführt, korrekterweise über die FP. Die Beanstandung durch die Kasse ist einseitig humorvoll, denn mit der Behandlung der einfacheren Fällen querfinanzieren Sie die schwereren. Sagen Sie das mal dem Kassenvertreter, bzw. lassen Sie ihn wissen, dass Sie zukünftig, bei Überschreiten der durchschnittlichen VWD, einen Betrag X in Rechnung stellen. Sie dürfen mit einer Welle großen Verständnisses rechnen!


    Die Fallpauschale ist nach Erbringung der Hauptleistung erbracht, hier die OP. Es gibt bekanntlich Fallpauschalen, die an Termine (Wundheilung) geknüpft sind, diese zählt nicht dazu. Sollten Sie über das geforderte SE abrechnen, ist dies nicht entsprechend der BPflV. Überlegungen und Kalkulationen, wie von Herrn Konzelmann eingebracht, sind natürlich individuell möglich.


    Schönen Tag!
    --
    D. D. Selter
    Arzt, Med. Cont. BGU-Murnau

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Sehr geehrter Herr Cramer,
    bezüglich Ihres Problems gibt es ein BSG(?)/BVG(?) Urteil, dass dem Krankenhaus nach Erbringung der FP-Hauptleistung die volle FP auch zusteht ungeachtet der Aufenthaltsdauer (im bezogenen Fall war einer Patientin eine Hüft-TEP zuteil geworden, die Patientin verstarb post-OP noch am OP-Tag oder einen Tag später {sorry aber so langsam fängt der Kalk an zu rieseln} und die Kasse verweigerte die Zahlung der FP mit dem Hinweis die Patientin sei ja gerade mal zwei oder drei Tage im KH gewesen)Habe es leider auch jetzt auf die schnelle nicht in unserem Archiv der KHG-Mitteilungen gefunden. Bin mir aber sicher Ihre KHG kann Ihnen da ganz bestimmt weiterhelfen.


    Was mich aber andersherum interessieren würde : haben Sie keine Probleme mit Ihren Einweisern bei so kurzen Liegezeiten von wegen Verlagerung stationär nach ambulant ?


    Viel Glück und Erfolg beim Streiten
    Mit freundlichen Grüßen


    Michael Hönninger
    FA Anästhesie / MedCo

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    [glow=#FF0000,3]MedizinController[/glow]
    Stadtklinik Frankenthal

  • Hallo zusammen,


    da gibt es in BW eine Vereinbarung "... bei Tod ... vor Ende der Hälfte der abgerundeten VD ..." SE + PS und nach dieser haben wir dann auch das stillschweigende Agreement, dies auch auf andere Fälle übertragen.


    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Zitat


    Original von hoenninm:
    bezüglich Ihres Problems gibt es ein BSG(?)/BVG(?) Urteil, dass dem Krankenhaus nach Erbringung der FP-Hauptleistung die volle FP auch zusteht ungeachtet der Aufenthaltsdauer...


    Hallo,


    kurz aus einem Post von Herrn Mies herauskopiert:


    Hallo,
    aus den Neuigkeiten ist ein aktuelles Urteil zu entnehmen.
    Hier der Pressetext des Sozialgerichtes Dortmund:


    Krankenhaus erhält Fallpauschale trotz Tod der Patientin nach Operation


    Verstirbt eine Patientin im Anschluss an eine Operation im Krankenhaus, erhält der Krankenhausträger gleichwohl von der Krankenkasse die ungekürzte Fallpauschale.


    Dies entschied das Sozialgericht Dortmund auf die Klage des Marienkrankenhauses Soest gegen die AOK Westfalen-Lippe. Eine neunzigjährige AOK-Versicherte war nach operativer Entfernung der Gallenblase verstorben. Die Krankenkasse beglich die Rechnung des Krankenhauses in Höhe von 3091,- Euro nur zur Hälfte, weil die Hauptleistung der Fallpauschale nicht erbracht worden sei. Die Hauptleistung beinhalte nicht allein die Operation, sondern auch präoperative und postoperative pflegerische Leistungen.


    Dem folgte das Sozialgericht nicht: Die AOK schulde dem Krankenhaus die volle Fallpauschale, weil der Tod der Versicherten erst nach Erbringung der Operation als Hauptleistung der Pauschale eingetreten sei. Die Operation sei Ziel- bzw. Ausgangspunkt sämtlicher präoperativen und postoperativen Leistungen. Die Leistungsbeschreibung der Fallpauschale enthalte im Sinne der beabsichtigten pauschalierenden Betrachtung auch keinen Mindestaufenthalt und keine anderen Bedingungen für den Abschluss des Behandlungsfalls.


    Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 16.05.2002, Az.: S 8 KR 38/01


    Herausgeber: Der Präsident des Sozialgerichts Dortmund, Ruhrallee 1 - 3, 44139 Dortmund, Tel.: 0231/5415-201
    Verantwortlich für den Inhalt: Pressesprecher Richter am Sozialgericht Ulrich Schorn, Tel.: 0231/5415-227 , Fax: 0231/5415-551


    --
    Kurt Mies
    www.myDRG Fan


    Schönen Tag!






    --
    D. D. Selter
    Arzt, Med. Cont. BGU-Murnau

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo zusammen,
    danke Dirk für das Zitat.
    Dem Urteil habe ich auch nichts hinzuzusetzen.


    Einen schönen Abend
    wünscht
    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Guten Abend nach Nord und nach Süd,
    nach drei Stunden fruchtlosem Geplapper (nannte sich Sitzung) stelle ich erfreut fest, dass es doch Kollegen mit besserem Gedächtnis und besser sortiertem Archiv gibt. Genau das Urteil von Herrn Selter (vielen Dank für die Aushilfe) meinte ich, dass es kein Bundesgericht war bitte ich meinem schwachen Gedächtnis zu verzeihen, auf jeden Fall passt die Argumentation des Gerichts doch voll auf den Fall. Vielleicht erfahren wir ja mal wie´s denn ausgegangen ist.


    Freundliche Grüße von unterwegs in den Feierabend
    Michael Hönninger
    FA Anästhesie / MedCo

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    [glow=#FF0000,3]MedizinController[/glow]
    Stadtklinik Frankenthal