Abrechnung des ZE - Gabe von Cetuximab als Monotherapie

    Hallo an alle

    Ich hätte mal eine Frage zur Abrechnung des Zusatzentgeltes ZE50.04 (Gabe von Cetuximab).

    Ein Patient mit Rektumkarzinom kam regelmäßig zur Chemotherapie. In ihren letzten beiden Aufenthalten erfolgte die Gabe von Cetuximab als Monotherapie.
    Diese Kosten des Zusatzentgeltes möchte die Krankenkasse nicht übernehmen. Als Begründung gibt der MDK an, dass das ZE zwar formal erbracht worden war, jedoch erfolgte die Indikation außerhalb der zugelassenen Indikation und ist somit nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar.

    In unserem Widerspruch stützen wir uns auf die Mitteilung 320/2006 der Krankenhausgesellschaft Sachsen (Anhang). Dieser wurde aber vom MDK abgelehnt.

    Meiner Meinung nach könnte man jetzt nur noch mit dem „Mittel der letzten Wahl“ (Off-Label-Use) argumentieren.
    Sind hier Erfolgsaussichten zu erwarten? Mir würden auch weitere Argumente sehr weiter helfen.

    Gruß
    mema

    Schönen guten Morgen,
    eine Antwort habe ich im Moment auch nicht, aber was steht denn drin in der Mitteilung 320/2006? Ihr Anhang war nicht dran...

    Viele Grüße
    G. Grimm

    Guten Tag,
    hier hilft z.b. die Suchfunktion weiter, denn der Off-label-use wurde hier schon diskutiert.

    Tenor einer BSG-Entscheidung:
    Bundessozialgericht, Aktenzeichen: B 1 KR 27/02 R

    „Die bisherige Rechtsprechung zur Leistungspflicht der Krankenkassen für Importarzneimittel und im Bereich des Off-Label-Use hat das Bundessozialgericht durch eine neue Entscheidung verfeinert. Bei besonders seltenen und gefährlichen Erkrankungen müssen fachspezifische Erwägungen den Vorrang vor formalen Betrachtungen haben.“

    vielleicht hat auch die Herstellerfirma argumentative Unterstützung?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch