Entscheidung des Großen Senats

hallo,
Theoretisch möglich; also müssten wir auch noch gleich einen Hotelvertrag mit abschliessen.
Wie mache ich das bei einem Kunden/Menschen ? (ist ja kein Patient mehr), dem vom Psychiater die Geschäftsfähigkeit aberkannt wurde???

Fragen über Fragen ....

Schönen guten Tag allerseits,

dass die Entscheidung des großen Senats nicht unbedingt für die Krankenhäuser nachteilige Auswirkungen auf die Rechtsprechung haben muss, zeigt folgendes Urteil des LSG Hessen, auf das ich gerade unter http://www.sozialgerichtsbarkeit.de gestoßen bin:

Zitat

Landessozialgericht Hessen, Urteil vom 20.03.2008, L 8 KR 202/06

Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichtes Frankfurt am Main vom 4. August 2006 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.126,88 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29. Januar 2004 sowie seit 20. April 2004 Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen.

Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen

[...]

Die Beklagte ist nämlich mit der Geltendmachung ihrer Einwendung ausgeschlossen, bezüglich der streitigen Behandlungszeit habe keine weitere Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ihrer Versicherten bestanden. Nach der gefestigten Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 17. Juni 2004, L 14 KR 549/02, Urteil vom 9. Dezember 2004, L 14 KR 428/03, Urteil vom 27. Januar 2005, L 8/14 KR 302/02 und Urteil vom 17. März 2005, L 8/14 KR 252/03) ist die Krankenkasse mit ihrem nachträglich erhobenen Einwand, Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit habe nicht bestanden, nach Treu und Glauben ausgeschlossen, wenn sie das vertraglich vorgesehene Verfahren zur Überprüfung der Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit nicht eingehalten hat, obwohl dies tatsächlich möglich und nach den Umständen des Falles auch geboten war. Die Hessische Krankenhausgesellschaft und die Landesverbände der Krankenkassen haben mit Datum vom 1. August 1990 einen Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB abgeschlossen, der im hier maßgeblichen Behandlungszeitraum weiterhin Gültigkeit hat. Dieser Vertrag ist nach § 112 Abs. 2 Satz 2 SGB V für die Krankenkassen und zugelassenen Krankenhäuser im Land Hessen unmittelbar verbindlich. Dieser Vertrag sieht in seinem § 2 ein näher beschriebenes Verfahren zur Überprüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen der stationären Krankenhausbehandlung vor. In Abs. 1 dieser Vertragsbestimmung ist vorgesehen, dass die Krankenkasse vor Beauftragung des MDK unter Angabe des Überprüfungsanlasses eine Stellungnahme des Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen anfordern kann, wobei das Krankhaus die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung erläutert. Ergibt sich aus Sicht der Krankenkasse die Notwendigkeit einer ärztlichen Überprüfung, so kann die Krankenkasse im Einzelfall die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch Ärzte, die für den MDK tätig sind, überprüfen lassen. In § 2 Abs. 2 dieses Vertrages heißt es sodann: \"In der Regel erfolgt die Überprüfung während der Zeit, in der sich der Patient in stationärer Krankenhausbehandlung befindet. In diesen Fällen soll die Überprüfung im Krankenhaus stattfinden. \". Nach den vertraglichen Regelungen soll die Begutachtung nach Entlassung aus der stationären Behandlung damit die Ausnahme sein. \"Soll\" in § 2 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages bedeutet, dass von einer Überprüfung im Krankenhaus nur abgesehen werden kann, wenn sachliche Gründe dies rechtfertigen (vgl. gemeinsame Erläuterungen und Umsetzungshinweise der Hessischen Krankenhausgesellschaft e.V. und der Verbände der Krankenkassen in Hessen zu dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Das in dem Vertrag vereinbarte Verfahren ist somit auf eine zeitnahe Durchführung ausgerichtet, wobei in den Fällen, in denen die Überprüfung im Krankenhaus stattfinden soll, dies im Zusammenwirken durch Ärzte des MDK mit dem behandelnden Krankenhausarzt geschehen soll (§ 2 Abs. 2 i. V. m. Abs. 4 und 5 des Vertrages vom 1. August 1990). Dadurch ist ein Gutachter nicht nachträglich alleine auf die schriftliche Dokumentation angewiesen, sondern die anschauliche Beurteilung des laufenden Falles oder die frische Erinnerung des behandelnden Krankenhausarztes im Zusammenwirken mit dem Vertreter des MDK wird nutzbar. Sofern die Krankenkassen das vertraglich vorgesehene Überprüfungsverfahren nicht durchführen, sind sie dann aber nach Treu und Glauben mit solchen Einwendungen endgültig ausgeschlossen, die bis dahin geltend gemacht werden konnten (vgl. BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R; BSG, Urteil vom 28. Februar 2007, B 3 KR 12/06 R). Eine gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet in diesem Fall nicht mehr statt.

Diese Grundsätze gelten auch nach dem Beschluss des Großen Senates vom 25. September 2007 fort. Zwar hat der Große Senat ausdrücklich ausgeschlossen, zu vereinbaren, dass die Entscheidung über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben getroffen wird, sondern im Ergebnis der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes überlassen bleibt. Der Große Senat hat es den Verbänden der Krankenkassen und der Vereinigungen der Krankenhausträger jedoch weiterhin überlassen, die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung entsprechend der Ermächtigung in § 112 SGB V durch zweiseitige Verträge auf Landesebene und durch Rahmenempfehlungen ihrer Spitzenverbände zu regeln. Er hat hierzu weiter ausgeführt, dass in diesem Zusammenhang auch Vereinbarungen darüber getroffen werden könnten, auf welchem Wege Meinungsverschiedenheiten zwischen Krankenhaus und Krankenkasse über die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung bereinigt werden sollen und welches Verfahren dabei einzuhalten ist (BSG Großer Senat, Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06 – juris Rn. 30). Somit besteht weiterhin die Möglichkeit, in Verträgen nach § 112 SGB V Verfahrensmodalitäten zu vereinbaren, die im Wege über Verfahrenserfordernisse, Fristen oder Beweislastverteilungen, nicht zuletzt zur Erzielung von Verfahrens- und Verwaltungseffizienzen, zu einer geringeren Intensität der Überprüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung führen (vgl. Pawlita in: juris PK – SGB V, § 112 Rn. 40). Der Hessische KrankenhausÜberprüfungsvertrag vom 1. August 1990 beinhaltet solche Verfahrensmodalitäten, die im Falle ihrer Nichteinhaltung bewirken, dass eine gerichtliche Klärung der medizinischen Behandlungsnotwendigkeit weiterer Krankenhausversorgung unterbleiben kann. Diese Regelungen sind weiterhin wirksam und verbindlich.

Der Beklagten ist ein Verstoß gegen § 2 Abs. 2 Satz 1 und Satz 2 des Vertrages vom 1. August 1990 unterlaufen. Die in dem Vertrag enthaltene Formulierung unter Verwendung von \"soll\" zeigt anders als der vom BSG in seinem Urteil vom 28. September 2006 (B 3 KR 23/05 R) angewandte saarländische Krankenhausüberprüfungsvertrag, nicht nur eine sinnvolle Alternative für den Fall auf, dass es sich um einen länger dauernden Krankenhausaufenthalt handelt oder eine Begutachtung im Krankenhaus aus anderen Gründen geboten erscheint. Es wird vielmehr wie der hessische Vertragstext und die gemeinsamen Erläuterungen und Umsetzungshinweise hierzu klarstellen ein Regel-Ausnahme-Verhältnis statuiert.

Die Vorgaben des Vertrages vom 1. August 1990 für die Überprüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit hat die Beklagte missachtet. Eine Begutachtung ihrer Versicherten S. hätte schon während deren stationärer Behandlung erfolgen müssen und können. Aus den von der Klägerin zeitnah erstellten Rechnungen, insbesondere derjenigen vom 31. Dezember 2002 und 31. März 2003 ergab sich ganz klar, dass eine Krankenhauslangzeitbehandlung der Versicherten stattfand. Die Datensätze der Beklagten wiesen auch aus, dass ihre Versicherte bereits im Jahre 2000 einen nahezu 5,5 monatigen Aufenthalt zur stationären psychosomatischen Behandlung in der Fachklinik A-Stadt hatte. Bei dieser Sachlage und den übermittelten Rechnungen hätte es nahegelegen, bereits in der zweiten Märzhälfte des Jahres 2003 Stellungnahmen des Krankenhauses der Klägerin zur Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung anzufordern und eine Überprüfung der weiteren Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie A-Stadt in die Wege zu leiten. Die Beklagte hat sich jedoch erst mit Schreiben vom 11. Juni 2003, also fast zwei Monate nach Entlassung der Versicherten, an die Klägerin gewandt und um einen Kurzbericht gebeten. Dem ist die Klägerin auch umgehend nachgekommen und hat eine Kopie des Entlassungsberichtes an die Beklagte zu Händen des MDK übermittelt. Die dann seitens des MDK eingeholten Stellungnahmen der Fachärztin für psychosomatische Medizin Frau Dr. R. vom 1. August 2003 und des Arztes für Neurologie und Psychiatrie CB. erweisen, dass ein schwieriger Behandlungsverlauf mit wechselhaftem Krankheitsbild vorlag. Bei dieser Sachlage ist es gerade nach dem Krankenhausüberprüfungsvertrag vom 1. August 1990 geboten, nicht auf eine Klärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit alleine nach Aktenlage anhand der schriftlichen medizinischen Verlaufsdokumentation zu setzen, sondern unter Einschaltung von Ärzten des MDK die Möglichkeit zu nutzen, mit den behandelnden Ärzte zum Zeitpunkt der noch laufenden stationären Behandlung die Befundlage und Krankheitsumstände zu erörtern und sich ggf. auch vom Gesundheitszustand der Versicherten einen unmittelbaren Eindruck zu verschaffen. Dies hat die Beklagte unterlassen. Dies hat zur Folge, dass die Beklagte aus dem erst lange nach Beendigung der Krankenhausbehandlung und lediglich nach Aktenlage erstellten Gutachten des Arztes CB. vom 3. Dezember 2003 keine Einwände gegen die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung mehr herleiten kann.

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Zumindest für die Psychiatrie ein interessantes Urteil!

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Schaffert,
wir haben in Bayern keinen Landesvertrag nach §112 SGB V.
Könnten Sie mal sagen, welche Angaben Sie den Kassen machen, wenn es in Ihrem Landesvertrag heißt:
..die Krankenkasse ...eine Stellungnahme des Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen anfordern kann, wobei das Krankhaus die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung erläutert....

Ohne einen solchen Landesvertrag sind wir in Bayern nur befugt § 301-Daten an die Kasse zu senden. Alles andere wäre eine Schweigepflichtsverletzung, da nicht gesetzlich gedeckt.

Mich interessiert aber die Praktische Umsetzung dieser zusätzlichen Auskunft. Was kann man denn der Krankenkasse noch für Hinweise für die Notwendigkeit und Dauer des stat. Aufenthalts geben ohne sich strafbar zu machen? :d_gutefrage:

Schönen guten Tag Herr Heller,

bei dem im Landesvertrag erwähnten Kurzbericht handelt es sich letztlich um die \"medizinische Begründung\" der Verweildauer, die es auch in den § 301 Daten gibt. Diese medizinische Begründung hat im DRG-System fast völlig ihre Bedeutung verloren, aber eben nicht in der nach Verweildauer vergüteten Psychiatrie. Im Vertrag nach § 112 SGB V ist auch geregelt, dass eine Einverständniserklärung eingeholt werden muss: solange der Patient stationär ist vom Krankenhaus bzw. Arzt, ist der Patient bereits entlassen dann von der Kasse. Bei Interesse schicke ich Ihnen den Vertrag gerne einmal zu. Er ist schon etwas angestaubt und vom DRG-System überholt, aber manchmal doch noch recht nützlich.

Studieren Sie doch auch mal den Artikel 29 des Grundgesetzes, vielleicht finden Sie ja darin eine Möglichkeit, dass Ihr Landkreis von Bayern nach Hessen wechselt.
:d_zwinker:

Ich wünsche noch einen schönen Tag

Zitat

Original von R. Schaffert:
Bei Interesse schicke ich Ihnen den Vertrag gerne einmal zu. Er ist schon etwas angestaubt und vom DRG-System überholt, aber manchmal doch noch recht nützlich.

Danke, ich habe ihn mir schon runtergeladen.

Meine Frage war aber: wie sehen diese Begründungen denn praktisch aus??
Schreiben Sie medizinische Befunde an die Kasse?

zB.
Wunde noch gerötet!
CRP ist noch zu hoch!
Die Ödeme sind noch nicht ausgeschwemmt!
Patient kriegt immer noch nicht ausreichend Luft!

oder geben sie so wischiwaschi-Antworten wie:

Entl. noch nicht möglich aufgrund der Schwere der Erkrankung!
oder
Es besteht noch akute stationäre Behandlungsnotwendigkeit aufgrund von Komplikationen! :sterne:

Zitat

Original von R. Schaffert:
Studieren Sie doch auch mal den Artikel 29 des Grundgesetzes, vielleicht finden Sie ja darin eine Möglichkeit, dass Ihr Landkreis von Bayern nach Hessen wechselt.
:d_zwinker:

Danke mir reicht der Beckstein schon. Den Koch könnte ich glaub ich nicht verkraften. :erschreck:

Schönen guten Tag Herr Heller,

Wie gesagt, im DRG-System hat sich der Kurzbericht überholt und eine Psychatrie haben wir nicht.

In meinem früheren Krankenhaus war es sehr unterschiedlich, was die Ärzte geschrieben haben, aber die anfänglichen Antworten \"Patient schwer krank\" hat die Kasse irgendwann auch nicht mehr akzeptiert. Letzlich wollte man mit dem Kurzbereicht ja eine Verlängerung der Kostenzusage erreichen. Die Psychiater in meinem alten Haus haben sich dann teilweise sehr ausfühlich, fast schon gutachterlich ausgelassen. Das fand ich dann auch fast zuviel des Guten.

Letzlich sagt das zitierte Urteil ja, dass die Krankenkasse den MDK ins Haus schicken muss, sobald ihr der Kurzbericht für eine Verlängerung der Kostenzusage nicht mehr ausreicht.

Klingt fast so, als wäre ich auf der Richterbank dabei gewesen

Ich wünsche noch einen schönen Tag,