Hauptdiagnose? Fraktur Metastase Primärkarzinom

  • Hallo zusammen,


    bitte nicht gleich auf die Suchfunktion verweisen, denn dieser Fall ist komplizierter :d_zwinker:


    Pat. stürzt vom Traktor und zieht sich eine klassische Pertrochantäre Femurfraktur S72.10 zu. Noch am Unfalltag Versorgung mit DHS. Zunächst unkomplizierter Verlauf, nach 1 Woche plötzlich Blut im Urin. Die weitere Diagnostik ergibt ein Nierenkarzinom li C64. Die nochmalige Begutachtung der Frakturaufnahmen und Rö-Verlaufskontrollen ergeben keinen Anhalt für eine Metastase im Frakturbereich!!
    Pat. wird nach 14 Tagen zunächst entlassen. HD S72.10 ND C64


    Nach kurzer Erholung geplante Aufnahme (in einem Beleg-KH) zur Nephrektomie. Komplikationloser Verlauf. Entlassung nach 12 Tagen.


    8 Wochen nach dem Sturz (s. o.) stellt sich der Pat. wieder vor. Er hatte zwischenzeitlich beschwerdefrei(!) voll belastet, aber in den letzten Tagen Schmerzen im Bereich des operierten Oberschenkels. Die Rö-Kontolle zeigt eine große Osteolyse knapp distal der DHS-Platte, also WEIT WEG VON DER FRAKTURZONE!
    Um eine Spontanfraktur zu verhindern, erfolgt bei noch NICHT AUSGEHEILTER PERTROCHANTÄRER FEMURFRAKTUR die DHS-Entfernung und Ersatz durch langen Y-Nagel zur Stabilisierung der pertrochantären FF und der Femurschaftosteolyse.


    Frage: Was ist HD, was ist ND?


    Ist die Osteolyse M89.55 HD zusammen mit C64 als ND und darf die noch nicht ausgeheilte pertr. Femurfraktur als ND mit kodiert werden?
    Oder ist die C79.5 sekundär bösartige NB des Knochens zusammen mit N64 die richtige HD?
    Oder ist die noch nicht ausgeheilte pertr. Femurfraktur etwa noch die HD??


    Wäre für einen Tipp dankbar :sterne:


    Schönen Wochenstart

    riol


    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Hallo riol,


    nach DKR 0201f sind die Knochenmetastasen als HD und das Nieren-Ca als ND anzugeben:


    Zitat

    Erfolgt die Aufnahme nur zur Behandlung von Metastasen, ist/sind die Metastase(n) als Hauptdiagnose-Kode anzugeben und zusätzlich, sofern bekannt, eine bzw. mehrere Nebendiagnose(n) für den Primärtumor.


    Die pertrochantäre Femurfraktur würde ich zusätzlich als ND angeben, da ja auch die DHS-Vorrichtung entfernt wurde (Aufwand!). M89.55 ist m.E. ebenfalls als ND zu kodieren, um die Art der Metastasen näher zu spezifizieren (im Unterschied zu osteoblastischen Metastasen).


    Aber mal ganz laienhaft frech nachgefragt: ist denn eine entzündliche Reaktion als Ursache der Osteolyse ausgeschlossen? Wenn nicht, wäre T84.6 \"Inf. u entz. Reaktion d. e. int. Osteosynthesevorrichtung\" HD der Wahl. Zumindest kann man sich die Frage stellen, warum beim ersten Aufenthalt kein Anhaltspunkt für die Knochenveränderung gefunden wurde?!


    Schönes Wochenende,
    B. Liebermann

  • Hallo, die Frage von DRGist ist durchaus berechtigt.
    In 8Wochen eine gr. metastatischeOsteolyse ist ja nicht so wahrscheinlich, es sei denn der Bereich war auf den Primäraufnahmen nicht abgebildet. Was sagen die Radiologen konkret? Andererseit wäre eine Osteolyse entzundlicher ARt wohl eher um die distale Schraube herum lokalisiert.
    Uns wurde ein ähnlicher Fall -allerdings ohne vorherige Ostheosynthese-abgelehnt, weil wir keine histologische Sicherung betrieben haben und keine weitere Knochenmetastase vorlag.
    Sie haben doch die DHS ausgebaut u. waren vor Ort, warum hat man dann keine Stanze entnommen? Davon hängt doch einiges ab, z. B. eine Chemo?
    Sonntägliche Grüsse, codeman

  • Bei einer nachgeweisenen Tumorekrankung (Nieren-Karzinom) muss man solange von einer osteolytischen Metastase ausgehen, solange das Gegenteil
    nicht nachgewiesen ist. In kodiertechnischer Hinsicht wäre allerdings der Nachweis einer Konochenmetastase am besten durch die Histologie oder wenigstens einen dringenden röngenologischen Verdacht eforderlich.


    Gruß
    Ordu

  • Hallo zusammen,


    erst mal herzlichen Dank für das feedback. :)


    Herr Liebermann,
    Ihre Frage nach einer entzündlichen Osteolyse ist weder laienhaft noch frech sondern sehr naheliegend! Es war aber tatsächlich die typische Osteolyseform bei Metastasen, kaum Kontakt zum Osteosynhesematerial etc.


    Wie schon bei der Fallbeschreibung angegeben, haben wir natürlich sofort nochmal die Unfallbilder begutachtet. Der jetzt metastatisch befallene Knochenanteil war abgebildet und VÖLLIG unauffällig!


    Meine Zweifel bzgl. HD und MDK habe ich eigentlich wegen dieser Femurfraktur 8 Wo zuvor. :d_pfeid:


    Darf man sie problemlos als ND mitangeben? :d_gutefrage:


    Könnte der MDK nicht sagen, dass wir sowieso einen langen Y-Nagel implantiert hätten, mit oder ohne Fraktur und somit kein zusätzlicher Aufwand bestand?! Es geht natürlich um PCCL und höheres CW!


    Wie sehen Sie das?


    Gute Woche

    riol


    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Hallo riol,


    Zitat

    Könnte der MDK nicht sagen, dass wir sowieso einen langen Y-Nagel implantiert hätten, mit oder ohne Fraktur und somit kein zusätzlicher Aufwand bestand?! Es geht natürlich um PCCL und höheres CW!


    Aber eine DHS baut man doch nicht in jedem Fall aus, oder? DHS raus --> Fraktur rein. Mit der Fraktur hätte ich die geringsten Probleme. Und die Osteolyse ist doch sicher nicht nur dem Anschein nach als Metastase gesichert --> HD. Primärtumor ist als ND zu kodieren.

    mfg


    Reeka

  • Hallo riol,


    die Frage ist zugegeben nicht unkniffelig, im Zweifel würde ich\'s aber einfach probieren, wenn die KK ablehent, kann man immer noch weiter sehen. Immerhin war die trochantäre Fraktur wie sie schreiben noch nicht ausgeheilt (deswegen wurde ja auch ein Y- und kein einfacher Nagel verwendet)...


    MfG,
    B. Liebermann

  • Guten Morgen zusammen,


    ich kann dem nur beipflichten, Fraktur war nach 8 Wochen nicht ausgeheilt und hat Procedere geändert.


    Die liegende DHS alleine

    Zitat

    DHS raus --> Fraktur rein

    würde aber nicht die Fraktur als ND begründen sondern lediglich Z96.7, was hier in jedem Fall mitanzugeben ist.

    [f2]Mit freundlichen Grüßen


    Dr. M. Finke
    Oberarzt der Chirurg. Abteilung :i_ritter:
    Rotkreuzklinik Lindenberg[/f2]

  • Hallo,


    nach Konsolidierung der Fraktur, könnte ich Ihnen zustimmen, mit der Z96. Aber bei bestehender Fraktur nicht.


    Ist ja aber, wie bereits von Ihnen erwähnt, unerheblich, da die Fraktur schon aus dem Grund zu kodieren ist, weil sie das Procedere beinflusst hat.

    mfg


    Reeka

  • Hallo zusammen,


    nochmals besten Dank für das brainstorming :biggrin:


    Ich würde auch zunächst die Fraktur 8 Wo zuvor als zu behandelnde ND bezeichnen, da sie auf die Implantatwahl wesentlichen (weil teurer) Einfluss hatte. Deshalb werde ich ICDs wie Z96.- Z47.0 oder T93.- nicht in Erwägung ziehen.


    Aktueller Stand übrigens:
    Die KK hat mitgeteilt, der (bg-liche) Unfall 8 Wo zuvor sei die eigentliche HD und die Metastase habe damals schon vorgelegen, also sei die BG zuständig und sie würden keine Kosten übernehmen. :sterne:


    Sollen wir Wetten abschließen über die Antwort der BG? :i_baeh:


    Ich denke, wir sollten jetzt schon mal einen Spendenaufruf starten, da wir vermutlich selbst die Kosten übernehmen sollen. :laugh:


    Mit Dank

    riol


    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Hallo Forum,
    muss das Thema noch einmal aufwärmen. Pat. kommt nach Sturz mit Humerusfratur in unsere Klinik. Vor ca. einem halben Jahr war bei dem Pat. ein Nierenkarzinom entfernt worden. An der Bruchstelle finden sich im CT auch noch Metastasen, welche dem Nierenkarzinom zugeordnet werden. Frage der HD. Wegen Sturz -> Trauma -> S-Code (und die Metastasen als ND)? Oder vielleicht wäre es ohne die Metastasen gar nicht zur Fraktur gekommen -> dann Knochenmetastasen + Pathologische Fraktur als HD? Ich persönlich würde dem S-Code den Vorzug geben. Gibt es da noch andere Meinungen?
    MfG findus

    MfG findus