HD N17.8 "Nierenversagen oder E86 "Exsikkose"?

Guten Morgen, mrs drg!
Der Fall ist ja wirklich seltsam: Der Patient hat offensichtlich eine schwere Exsikkose und ein prärenales ANV, vermutlich auch eine schwere Azidose bei dem schon massiv erhöhten Kreatinin. Das wichtigste wäre also eine sofortige bilanzierte intravenöse Flüssigkeitszufuhr und ein intravenöser Azidoseausgleich. Die Gabe von Diuretika (Lasix und Torem) ist mir in diesem Zusammenhang besonders schleierhaft. Einen Shaldon zur Dialyse brauche ich im prärenalen ANV auch nur selten, nämlich wenn z.B. das Kalium schon so hoch ist, daß ich die Erfolge der rehydrierenden wie kaliumsenkenden Therapie partout nicht mehr abwarten kann. Abgesehen von den medizinischen Auffälligkeiten des Falles kann man aber die Kodierung mit N17.8 überhaupt nicht anzweifeln, da bei konkurrierenden HD (E86 und N17.8) das Krankenhaus natürlich diejenige mit dem höheren Ressourcenverbrauch auswählen darf, und das ist in diesem Fall ja wohl unbestrittenerweise das ANV. Das müßte eigentlich auch ein nicht-nephrologisch ausgebildeter MDK-Arzt wissen!
Schöne Grüße,
Dr. Stefan Stern

Hallo Herr Stern,

sonderbar finde ich, dass der Pat. am selben Tag aus einer anderen Klinik entlassen wurde. Innerhalb eines Tages so in eine Exsikkose abzugleiten
ist schon enorm.
Ich sehe auch das ANV als HD.

Hallo Mikka,

ja das ist wirklich sonderbar! Ich vermute, daß der Patient bei exazerbierter COPD wohl antiobstruktiv und antibiotisch behandelt wurde und gleichzeitig volumenmäßig so trocken wie möglich gefahren wurde um die Atemnot zu bessern. Das mag halt nicht jede Niere! Die Exsikkose bestand bestimmt schon länger und am Entlassungstag wurden offensichtlich nicht die Laborwerte kontrolliert! Sonst wär der Patient sicher nicht entlassen worden. Aber das ist jetzt eigentlich nicht DRG-relevant für den aktuellen Fall.......
Schöne Grüße,
Dr. Stefan Stern

Hallo Hr. Stern,

waren auch so meine Vermutungen, wobei die Gratwanderung daneben gegangen scheint und auch das E-KH nicht sehr sorgfältig laborierte.
Ich vermute, da keine Dialyse durchgeführt wurde, sieht der Gutachter auch kein ANV sondern \"nur\" die Exsikkose behandelt, dazu Lasix und Toren, würde mich auch tief zweifeln lassen....

Hallo Mikka,

freut mich, daß wir den gleichen Gedanken hatten. Allerdings würde ich zur Ehrenrettung des MDK behaupten, daß bei einem Krea von 518 µmol/l, d.h. 5,8 mg/dl, selbst ein nephrolog. unerfahrener Arzt alle Alarmglocken schrillen hört und ein akutes Nierenversagen (bei vorher offenbar normalen Krea-Werten) nicht von der Hand zu weisen ist. Insofern kann ich mir nicht vorstellen, daß der Fall bei der Begutachtung mit der HD E86 durchgeht.
Schönen Nachmittag noch, danke auch an mrs. drg für die Vorstellung dieses skurrilen Falles.
Dr. Stefan Stern

Guten Morgen mrs drg,
nach meinen bescheidenen medizinischen Kenntnissen ist es eher anders herum, d.h. als Folge einer langdauernden Exsikkose kommt es zum ANV.

Und in Ihrer Argumentation werden Sie darlegen müssen, was denn die spezielle Behandlung des ANV war und was der Unterschied zur behandlung der Exsikkose war. Und ob die durchgeführte Therapie adäquat war (also entsprechend dem medizinischen Standard ....) mögen Sie nach den Diskussionsbeiträgen der Kollegen hier selsbt in Abstimmung mit Ihren Ärzten und in Kenntnis aller Umstände Ihres Falles (die wir hier nicht haben) entscheiden.

Guten Morgen mrs drg und Herr Horndasch,

Gott sei Dank führt nicht jede Exsikkose zu einem ANV, denn dann bräuchte ja jedes kleine Krankenhaus in Deutschland mindestens zwei nephrologische Stationen! Die Genese des prärenalen ANV ist fast immer multifaktoriell, wie z.B. in unserem Fall gleichzeitig (ich vermute jetzt mal) eine forcierte Diurese + ein ACE-Hemmer + irgendein NSAR + ein Antibiotikum (\"idealerweise\" ein Gentamicin oder ein Vanco). Da macht die Niere dann halt irgendwann schlapp. Und weil ich halt nicht immer bei Entlassung das Krea kontrollier, geht die ganze Sache leider so aus wie in unserem Fall. Wenn die ärztlichen Kollegen im Haus von mrs drg dann gleich einen Shaldon legen müssen, ist anzunehmen, daß schon eine massive Elektrolytentgleisung, Azidose und Urämie vorlag und der Patient praktisch kurz vor der Dialyse stand. Dafür spricht ja auch das Krea von 5,8 mg/dl! Es war also wahrscheinlich sowohl eine bilanzierte Rehydrierung, als auch ein Elektrolytausgleich und eine Azidosetherapie erforderlich. Und eben nicht nur die üblichen 2-4 Liter NaCl i.v., wie es bei der alleinigen Exsikkose (ohne ANV) vollkommen gereicht hätte. Also, meiner Meinung nach, bleibt hier nur die Möglichkeit das ANV als HD zu wählen, alles andere wäre down-coding.
Schöne Grüße,
Dr. Stefan Stern

Hallo,

bei einem Kreatininansteig auf > 4 mg/dl liegt ein akutes Nierenversagen vor.
Das sog. RIFLE-Schema des akuten Nierenversagens sollte bei allen Diskussionen mit dem MDK als Basis herangezogen werden.

mfg

N. Bröker

p.s. vielleicht lag auch eine hypochlorämische metab. Alkalose vor, ein häufiges Problem bei COPD-Patienten mit zu hoher Diuretikadosis.