Hallo Forum
und ein gutes neues Jahr!
Und gleich 1 Problem: wir haben in 2007 eine Mindestmenge nicht erreicht.
Was hat das für Konsequenzen?
Müssen wir die in 2007 abgerechneten Fälle zurückzahlen?
Dürfen wir die Leistung in 2008 tatsächlich nicht mehr erbringen?
(Wir werden natürlich versuchen, vom zuständigen Ministerium eine Ausnahmegenehmigung gem. §5 (2) der Mindestmengenvereinbarung zu erhalten).
Viele Grüße
NiR
Hi, NR
In der Konsequenz wird die Leistung vorasussichtlich bei den KTR gesperrt werden. Im Zuge des DTA dürften die Rechnungen dann zurückgewiesen werden.
Es gilt m.E. zu klären, ob eine Erreichung der MM realistisch ist, und das Unterschreiten etwsa einmaliges war. Dann müsste sich das auf dem Verhandlungswege lösen lassen. Sollte der Verhandlungsweg unfruchtbar sein, wäre ggf. die Karte Ausnahmeregelung zu ziehen. Allerdings kann man das dann nur einmal machen. Ab welchen Zeitpunkt das dann gilt, ist mir gänzlich unklar. Wir haben mal versucht, das herauszubekommen, aber konkrete Regelungen hierzu nicht gefunden.
Wenn Sie etwas in Erfahrung bringen, oder im Forum jemand Erfahrungen hat, wäre auch ich sehr dankbar.
Gruß, auch von mir allen ein gutes neues Jahr
merguet
Guten Tag,
1)
Hinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu den Budget- und Entgeltverhandlungen für das Jahr 2008 nach dem Krankenhausentgeltgesetz
19.12.07
Auszug S. 21 ff
„Laut § 5 der Mindestmengenvereinbarung i. V. m. § 137 Abs. 1 Satz 4 SGB V dürfen
ab dem Jahr des Inkrafttretens der entsprechenden Mindestmenge entsprechende
Leistungen nicht erbracht werden, wenn die erforderliche Mindestmenge bei planbaren
Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird. Danach ist auf die voraussichtlich
zu erwartende Fallzahl pro Jahr abzustellen. Bei der Beurteilung der erreichbaren
Menge handelt es sich somit um eine Vorausschätzung über die in dem betreffenden
Jahr zu erwartenden Leistungsmengen, die ausschließlich vom Krankenhaus vorgenommen werden kann. Da die Schätzung des Leistungsumfangs im Falle einer prospektiven Verhandlung auf einen in der Zukunft liegenden Zeitraum gerichtet ist, muss der Zeitpunkt, zu dem die Schätzung vorgenommen wird, jeweils vor Beginn oder am Anfang des Jahres liegen. Krankenhäuser sollten demnach spätestens bis
Anfang des Jahres eine Schätzung vorgenommen haben, ob die erforderliche Mindestmenge einer Leistung voraussichtlich erreicht wird. Der Zeitpunkt der Schätzung kann sich in Abhängigkeit von dem Zeitpunkt des Abschlusses der Budgetvereinbarung entsprechend verschieben.
In Streitfällen wird diese Frage letztlich im Rahmen eines Schiedsstellenverfahrens
überprüft werden müssen. Dort wird die Frage, ob ein Krankenhaus davon ausgehen
konnte, die erforderliche Mindestmenge voraussichtlich zu erreichen, ausschließlich
anhand von objektiven Kriterien beurteilt. Wird von einem Erreichen der Mindestmengen
ausgegangen, ist dem Krankenhaus daher zu empfehlen, die vorgesehene
Schätzung des voraussichtlichen Leistungsumfangs anhand von Kriterien vorzunehmen,
die einer objektiven Beurteilung im Rahmen eines Schiedsstellen- oder Gerichtsverfahrens standhalten.
Objektive Kriterien zur Schätzung des voraussichtlichen Leistungsumfanges im Folgejahr können sein:
• die Ist-Fallzahlen der Vorjahre
• die in Anlage 2 der Mindestmengenvereinbarung genannten Ausnahmetatbestände und ggf.
• konkrete in der Umsetzung befindliche Strukturmaßnahmen des Krankenhauses.
Krankenhäuser, die zu Beginn des Jahres nach ihrer objektiven Schätzung von dem
Erreichen der Mindestmenge ausgehen konnten sind bei unvorhergesehenen Leistungsrückgängen nicht verpflichtet, die Leistung einzustellen. Gleichfalls darf dies
nicht dazu führen, dass Krankenhäusern für bereits erbrachte Leistungen die Vergütung
vorenthalten wird.“
2) zur Ergänzung:
„Rechtliche Bewertung der Festlegung von Mindestmengen“
Ruth Schimmelpfeng-Schütte
http://www.vlk-online.de/files/articles…_29660b8cc7.pdf
Gruß
Eberhard Rembs
Hallo Herr Merguet,
Hallo Herr Rembs,
vielen Dank für die Antworten und das sehr hilfreiche Zitat!
Gibt es die Hinweise der DKG evtl. zum Download? Auf der DKG-Seite konnte ich sie nicht finden.
Viele Grüße
NiR
Guten Tag,
ich habe eine Frage zur Mindestmengenproblematik bei der ich auf Erfahrungen aus dem Forum hoffe.
Ducht den Wechsel eines Chefarztes wurden Operationen aus dem Mindestmengenkatalogbereich erbracht aber die Mindestmenge nicht erreicht.
Ein Ausnahmetatbestand wurde nicht vereinbart (bitte nicht über die Gründe spekulieren).
Nun wurden die damit erzielten DRGs bis dato bezahlt; jetzt verweigert eine KK die Zahlung mit Hinweis auf die Mindestmengenregelung.
Wie gehen andere Häuser damit um:
Fall komplett stornieren
oder
OPS stornieren und neu groupen
Hat jemand Erfahrung mit dem flächenhaften retrospektiven Hinterfragen von zurückliegenden Mindestmengen-OPS (liegt ja wohl ausserhalb der Fristen für die Rechnungsprüfung, da nur formale Prüfung)?
Danke für Antworten.
Guten Morgen Hr. Horndasch,
die Mindestmengenregelung sieht ja aus Qualitätsaspekten vor, dass Leistungen nur von Häusern erbracht werden, die damit aufgrund der erbrachten Menge eine bestimmte Erfahrung haben. Andere Häuser - und in diesem Fall wohl auch Ihres - dürfen diese Leistungen nicht erbringen und nicht zu Lasten der GKV abrechnen, sofern es sich nicht um nicht abweisbare Notfälle handelt.
Eine bewußte Falschkodierung, um den Fall dann doch noch irgendwo bei den Kassen durchzumogeln ist für mich nahe am Betrug!
Ein Verstoß gegen die Mindestmengenregelung hat auch nichts mit MDK-Prüfungen nach § 275 SGB V zu tun, oder mit den dort hinterlegten Prüffristen, da die Abrechnung bereits formal falsch ist und vom Krankenhaus so nicht hätte gestellt werden dürfen. Ich würde sagen, dass die normale Verjährungsfrist von vier Jahren einschlägig ist.
Guten Morgen zusammen,
eine formal falsche Rechnung liegt natürlich nicht vor (möglicher Ausnahmetatbestand: Notfall). Entsprechend denke ich, dass eine Prüfung gemäß § 275 SGB V erforderlich wäre. Ansonsten sehe ich das allerdings ähnlich wie Herr Bauer. Den Kode einfach nicht zu übermitteln, wäre eine absichtliche Falschkodierung und damit sicherlich kritisch. Natürlich kann man natürlich versuchen, ein solches Vorgehen mit der Krankenkasse abzustimmen.
Viele Grüße
S. Seyer
Guten Tag zusammen,
das Ganze ist ja relativ komplex und verworren.
Es gibt Juristen die sagen, dass die Kasse nicht einfach die Rechnung nicht bezahlen darf, da die Leistung ja erbracht wurde. Sonst wäre es eine ungerechtfertigte Bereicherung der KK, wenn sie für eine erbrachte Leistung nicht bezahlen will.
Dass das jeweilige KH die Leistung nicht hätte erbringen dürfen steht demgegenüber auf einem anderen Blatt. Aber nur mit diesem Hinweis allein die Zahlung zu verweigern scheint wohl schwierig zu sein. Zumal explizit Sanktionshinweise im Gesetz fehlen, nach dem Mott was passiert wenn .....
Mir ging es hier auch weniger um eine rechtliche Bewertung (die ist uns Laien hier wohl unmöglich) als um einen Erfahrungsaustausch (gerne auch per PN) der herrschenden Realität.
Hallo Hr. Horndasch,
eine Erfahrung im Ernstfall (KH rechnet ab, KK zahlt nicht, Sozialgericht?) haben wir hier auch nicht. Meine Einlassung bezog sich auf meine Einschätzung der rechtlichen Situation!
