G-AEP Alleinlebend keine Begründung mehr?

  • Hallo,


    habe hier eine Ablehnung des MDK-Schwerins, indem behauptet wird Alleinlebend sei keine Begründung für den stationären Aufenthalt (Nasenbeinfraktur mit diversen Hämatom nach Raub mit verprügelt werden), da ja ein Telefon erreichbar wäre.


    Dies verwundert mich doch;- gibt es noch andere Häuser die damit Probleme haben, wie damit umgehen?


    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Herr Lückert,


    die Umstände des Einzelfalles sind mir nicht bekannt, (Z.B. Alter, Sprachkenntnisse etc.) Es ist natürlich immer eine Auslegungssache. Geht man davon aus, dass ein Patient gerade wegen etwaiger Komplikationen nicht mehr telefonieren kann, rechtfertigt dies sicher die Aufnahme.
    Eben dies wird dann wahrscheinlich aber strittig gestellt. Man muss sich im EInzelfall auch sicher fragen lassen, wie wahrscheinlich so etwas ist.


    Ich würde hier den Gang zum SG nicht scheuen. Ich glaube nicht, dass die Sozialrichter auf die Dauer eine Verlagerung des Risikos in dieser Form unterstützen werden.


    Möglicherweise können Sie das aber auch im Vorfeld mit Vertetern der Kasse klären.


    Gruß


    merguet

  • Guten Tag,


    nur, weil ich gerade über ein HÖCHSTrichterliches Urteil gestolpert bin (BSG), das thematisch dazu passen mag, ein Auszug aus dem Begründungstext:


    \"Dennoch ergebe sich aus der Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der Systematik des Krankenversicherungsrechts sowie dem Zweck und der Entstehungsgeschichte des § 39 Abs. 1 SGB V mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Krankenkasse eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur schulde, wenn der Gesundheitszustand
    des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordere. Der Große Senat führt im Wesentlichen aus, dass es Aufgabe der GKV als einer Versicherung gegen Krankheit sei, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wieder herzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Zu den Aufgaben der Krankenversicherung gehöre dagegen nicht, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen. Für derartige Risiken hätten die Krankenkassen nicht einzustehen.
    Dieses Ergebnis bestätige sich im Übrigen auch anhand der Entstehungsgeschichte des § 39 SGB V sowie die maßgeblich durch die Rechtsprechung des BSG geprägte Rechtsentwicklung. Bereits unter Geltung von § 184 RVO sei die Rechtsprechung stets davon ausgegangen, dass es bei der Prüfung, ob eine Krankenhauspflege notwendig ist, allein auf die medizinische Notwendigkeit ankomme. Soziale Notlagen zu beseitigen sei nicht die Zweckbestimmung eines Krankenhauses.\"


    (Beschluß des Großen Senats, 25.09.07, AZ GS1/06)


    Auch wenn ich sehr wohl zwischen sozialen und medizinischen Notwendigkeiten unterscheiden kann, mag sich in der Sicht der Rechtsprechung dort wieder Konfliktpotential auftun. Es ist bekannt, wie gerade solche Urteile gerne - auch mal scharf neben dem Sachverhalt - argumentativ genutzt werden.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Hallo,


    Auf die medizinische Notwendigkeit (Wahrscheinlichkeit einer Komplikation)bezog sich meine Einschränkung:


    Zitat


    Original von merguet:
    Man muss sich im Einzelfall auch sicher fragen lassen, wie wahrscheinlich so etwas ist.


    Gruß


    merguet

  • Hall zusammen,
    und warum kann der Patient dann nicht in ein Hotel gehen? Da ist 24-Stunden jemand erreichbar und die Solidargemeinschaft wird damit nicht belastet.


    In diesem Stil werden die Begründungen und Ablehnungen demnächst im Licht der Entscheidung des grossen Senats ablaufen.
    -ist aber nur meine Privatmeinung-

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Zitat


    Original von E_Horndasch:


    und warum kann der Patient dann nicht in ein Hotel gehen?


    Guten Tag,


    nicht, als wäre in unserem Fallmanagement eine solche Argumentationskette nicht schon aufgetaucht. Im Fall einer Patientin, die zu einer Ablationsbehandlung am Vorabend aufgenommen wurde, sollte der präinterventionelle Tag gekürzt werden. Die Tatsache, daß Sie wegen der Spezialbehandlung ca. 400 km Distanz überwunden hatte, drohte kaum Berücksichtigung zu finden. Sie hätte ja auch für ihre eigene prästationäre Unterbringung sorgen können ...
    Ich denke, so etwas wird deutlich zunehmen.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Hallo,


    so abwegig ist das mit dem Hotel nicht.
    Und es stehen ja schon viele in den Startlöchern, hier soll ja enormes Gewinnpotential für Investoren lauern...
    Und wenn die Versicherung nicht für soziale Risiken aufkommt, dann doch bestimmt nicht das Krankenhaus....wer bleibt, der Patient und der nimmt dannn lieber ein günstiges Patientenhotel als ein reguläres Krankenhausbett.

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin