AEP-Kriterium D06 Bluthochdruck mit Gefahr der Entgleisung

  • Hallo Zusammen!
    Über die Suchfunktion habe ich leider nichts gefunden, also hoffe ich auf diesem Weg auf Eure Hilfe!


    Pat. kommt ins KRH zum elektiven Schrittmacherwechsel.
    Einzige Begleiterkrankung,neben den Herzryhtmusstörung ist eine arterielle Hypertonie, welche mit Lisinopril 1/2-0-0 therapiert wird.


    Der Kostenträger (PKV) möchte nun eine ambulante OP abgerechnet haben, da der SM-Wechsel im Katalog nach § 115b SGB V gelistet ist.


    Ich bin der Meinug, dass die AEP-Kriterien (D06) mit der ICD I10.00 und der medikamentösen Therapie erfüllt sind.


    Die PKV ist der Meinung, dass dies nur bei \"sehr labilen Blutdruckwerten mit der Gefahr der Entgleisung\" zu akzeptieren sein.
    Weiter meint die PKV, dass dies hier nicht der Fall wäre, weil der Blutdruck nicht entgleist sei und Lisinopril ein \"Standardmedikament\" sei.


    Ich hoffe auf Hinweise von Euch!!


    MOD

  • Hallo MOD,


    unter welcher Kategorie (I oder II) ist Ihr OPS für den Schrittmacherwechsel im \"Katalog f. amb. OP\" zu finden? Sollte dieser in der Kategorie II sein, bestünde zumindest die Möglichkeit \"sowohl als auch\"...


    Mit freundlichen Grüßen


    Einsparungsprinz

  • Hallo MOD,
    da werden Sie nicht weiter kommen, denn die PKV können Sie nicht einfach so verklagen. Sie könenn einen langen Schriftwechsel produzieren mit demselben Ergebnis.
    In meinem letzten Streitfall hat ein Brief des Anwalts an die PKV gereicht, den strittigen Betrag zu bezahlen.
    In dem Brief wurde eigentlich nur die Kalge gegen den PAtienten angekündigt.
    Vertragspartenr ist ja auch der Patient. Den sollten Sie auf alle Fälle in die Diskussion mit einbeziehen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Lieber MOD, lieber Herr Horndasch,


    entweder es gibt eine stichhaltige Begründung wie z. B. Nachblutung - oder es gibt eben keine. Eine medikamentös gut eingestellte Hyperonie stellt keine solche Begründung dar. Daran wird selbst ein guter Anwalt nichts ändern können.
    Als Controller sollten Sie die Abteilung darauf hinweisen, daß das KH auf den Kosten für die unnötige vollstationäre Behandlung in diesen Fällen sitzen bleiben wird. Bei dem absehbar nicht medizinisch begründeten Versuch, nicht gerechtfertigte Ansprüche durchzusetzen, laufen Sie außerdem Gefahr, auch noch auf den Anwalts- und Gerichtskosten aus dem ohnehin engen Budget zahlen zu müssen.
    Empfehlung: Auch bei Privatpatienten keine unnötigen stationären Aufenthalte. Und wenn man erwischt wird, dann runter vom Gas.


    Gruß


    W.

  • Guten Morgen,
    natürlich bin ich davon ausgegangen, dass es sich um medizinisch erforderliche Aufenthalte handdelt, die aus unerfindlichen Gründen strittig gestellt werden. Ansonsten stimme ich Willis voll zu.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch