Plast.Chir. OP wg. Postop. Wundheilungsstörung nach Herzchir. Eingriff

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    Original von winterth:
    Nach DKR D005d ist die Ursache also die implantatbezogene Infektion (T84.6 hier infolge des komplexen Geschehens – sonst wäre nämlich nur die T84.6 als ND anzugeben - in Verbindung mit der Herz-OP also T82 oder T81) als ND anzugeben.

    Hallo Herr Winter,

    auch wenn ich weiß, dass die D005d Ihre Lieblingskodierrichtlinie ist, ist diese hier nicht vorrangig. Bei Komplikationen/Störungen nach med. Maßnahmen ist der spezifisch hierfür eingefügte Passus in der D002 ausschlaggebend. Es liegt hier kein Folgezustand einer KRANKHEIT (das ist D005d) vor, sondern eine Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen. Ob dies dann über 1 oder 2 Kodes abgebildet wird, ist nicht mit der D005d zu klären, sondern ein allgemein bestehendes Kodierproblem. Wie schon öfters von mir angemerkt, ist alles Folge von Irgendwas. Deswegen generell die D005d bemühen zu wollen, ist nicht sinnvoll. Fakt ist, dass eine Osteomyelitis nach Operation nicht mit einem Kode abgebildet werden kann. Fakt ist, dass Wundheilungsstörungen nach Operationen auch nicht trennscharf abgebildet werden können, usw. Ob man dann den T-Kode einem Osteosynthesematerial oder dem Eingriff an sich zuordnet, ist eine medizinische Diskussion des Einzelfalls.
    Einzig der MDK ist der Meinung, dass mehrere Diagnosenangaben (bis auf definierte Ausnahmen) nicht kodierrichtlinienkonform seien. Dass dies nur möglich ist, wenn man die Intention der Klassifikation ignoriert und einzig auf den eigenen (Entschuldigung, meinte natürlich \"kassenseitigen\") Vorteil schielt, dürfte allen klar sein.

    Deswegen wäre es mal ganz informativ, wenn so ein Fall mal vor einem Sozialgericht landet. Wobei hier auch festzustellen ist, dass ein Urteil nicht unbedingt immer nachvollziehbar sein muss.

  • Hallo Herr Selter,

    da Sie mich direkt angesprochen haben, möchte ich Ihnen auch antworten.

    Dass Sie etwas gegen die Folgezustandsregel haben, ist genauso bekannt, wie dass ich vieles genau mit dieser Regel begründe.

    Leider ist meine gestrige Antwort an Phlox gelöscht worden oder nicht durchgekommen, aber auch die Datumsangaben des Beitrages von Phlox sind durcheinandergeraten.

    Aber sei es drum, im Forum können nun einmal unterschiedliche Betrachtungsweisen diskutiert werden. Natürlich wäre ein Sozialgerichtsurteil prima, aber bis zum BSG ist es ein weiter Weg und meines Wissens ist auch noch kein derartiger Prozess anhängig.

    Die Sache hätte längst geklärt sein können, wenn die Selbstverwaltung dies nicht ständig wegdrücken würde. Dabei liegt die fachübergreifende Komplikationsrate in der Orthopädie und Traumatologie laut den Ergebnissen des Deutschen Orthopädenkongressen von vor ein paar Jahren bei 16-17%; also einer Quote, die man nicht mehr vernachlässigen darf. Es gibt schließlich nicht nur Infektionen.

    Leider gibt die von Ihnen prädestinierte DKR D002 nur Auskünfte, was die HD sein soll. Dies ist leider für die Orthopädie und Traumatologie ein sehr dünnes Eis. Denn das Fach lebt tatsächlich von seinen Zusammenhängen und nicht von Einzeldiagnosen. Wie man Zusammenhänge codiert, gibt die DKR D002 leider nur wenig Auskunft, dafür aber umso mehr die DKR D004/D005 und D008. Fachspezifische Richtlinien gibt es bis auf die paar 19er Regeln nicht mehr.

    Es gibt kein Kapitel in der ICD in dem mehr Codes für Folgezustände und ihre Folgen zu finden sind als in dem orthopädischen (M) und am Ende des T-Kapitels. Daher wundert es mich nach wie vor, dass Sie der Folgezustandsregel so wenig Bedeutung zumessen.

    Eine Fußdeformität nach vor 10 Jahren voroperiertem angeborenem Klumpfuß ist nun einmal ein Folgezustand der damaligen OP und kein angeborener Klumpfuß mehr, denn die Anatomie stimmt nicht mehr. Der Operateur muss sich in unbekanntem Terrain bewegen, dies verkompliziert jedes Verfahren, sofern man überhaupt noch Standardverfahren anwenden kann. Jeder der seit 30 Jahren oder länger Krankengeschichten liest, kann ein Lied von diesen Vorgängen singen. Das kann man doch nicht unter den Tisch kehren, als ob nichts vorher geschehen ist. Es geht doch nicht darum bei Adam und Eva anzufangen; sondern die Realität in der Orthopädie sieht nun einmal so aus. Also muss sie auch so codiert werden. Und genau dafür sind die DKR D004/D005/D008 geschaffen worden. Ihre Negation bedeutet nicht weniger, als sich der wichtigsten Argumentationshilfe entledigen zu wollen, die unser Fach nun einmal hat. Aus dem Gefundenen dann die Diagnose zu ermitteln, die für den Aufenthalt verantwortlich ist und dann nach DKR D002 die HD zu definieren, ist dann nur noch ein kleiner Schritt.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

  • Hallo Phlox,

    da mein gestriger Beitrag irgendwie verunglückt ist, möchte ich ihn wiederholen.

    Die kardiochirurgische Frage kann ich Ihnen nur indirekt beantworten, da ich von Haus aus Orthopäde bin.

    In der Orthopädie ist die Sache – wenn auch hier Interpretationen möglich sind – klarer. Orthopädische Implantate bedingen andere Zugangswege, größere Schnitte, das Material selbst scheuert, kann allergische Reaktionen hervorrufen, kann Infektionsherde bilden, an die der lebende Organismus nur schwer oder gar nicht herankommt usw. Sie verstehen sicherlich, was ich meine. Das bedeutet, die Unterscheidung zwischen der T81 und T84 ist hier relativ einfach, da eine (un-)mittelbare Kausalität zwischen Implantat und Folge recht einfach hergestellt werden kann. Aber wie gesagt, auch hier gibt es einen Interpretationsspielraum, den manche anders auslegen. Konsequenterweise sollte man dann bei der Kodierung aber gleich bleibend codieren und nicht mal so und mal anders.

    Ich habe mir daher zur Regel gemacht, in dem Moment, in dem Implantate im Spiel sind, auf Grund der Exclusiva bei der T81 die T84 der T81 vorzuziehen, nicht zuletzt um reproduzierbar zu bleiben und eine klare Linie zu zeigen.

    Wäre die Sternumosteomyelitis nach einer Hühnerbrust-OP entstanden, wäre für mich alles klar. T84.6 + M86.ff (HD M86 sofern es eine Neuaufnahme ist).

    Bei der T82 und T81 erscheint mir die Sache tatsächlich schwieriger zu sein. Deshalb habe ich in meinem Vorschlag auch die T81.4 nicht außer Acht gelassen, denn ich kenne mich auf cardiochirurgischem Gebiet nicht so aus um die gleichen Gedankengänge wie für die T84 zur T81 auch beim Herzen anzuwenden. Hier sind Sie gefragt zu entscheiden, ob die orthopädischen Folgen einer herzchirurgischen Komplikation besser in die T81 oder T82 passen. Die T84.6 und M86.ff gehören als orthopädische Folge natürlich dazu, denn diese beiden Codes beschreiben die vorhandene Situation spezifischer als es die beiden Codes T81 und T82 können. Weglassen kann ich einen Code aus T81 oder T82 aber auch nicht, denn sie beschreiben die Ausgangssituation.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

    • Offizieller Beitrag

    Guten Morgen Herr Winter,

    leider entnehme ich Ihren Zeilen, dass Sie mich nicht richtig verstehen.

    Nichts hiervon hat mit dem zu tun, was ich versuche Ihnen näher zu bringen.
    Weder habe ich etwas gegen die D005, noch ignoriere oder negiere ich sie, oder messe der Regel wenig Bedeutung zu. Ich habe Ihnen versucht darzustellen, dass die Regel Folgezustände von KRANKHEITEN beschreibt, nicht von Zuständen nach med. Maßnahmen und habe dann versucht klar zu machen, dass hier die D002 relevant ist.
    Wir reden hier von oben genannten Beispiel und sonst von nichts, ich jedenfalls. Was hat das mit Klumpfüßen zu tun?
    Sie haben hier nach der DKR D002 den spezifischsten Kode für die Störung zuzuordnen. Dass dann ein T-Kode kommt, um den Fall kodiertechnisch bezüglich seiner Information abzurunden, ist klassifikatorisch erklärbar, aber nicht über die D005. Warum meinen Sie, haben wir so viele Probleme mit der Doppelkodierung? Weil eben keine DKR dieses vorgibt, außer in Einzelfällen, bzw. in der D012f Mehrfachkodierung, wobei diese leider eben nicht die hier diskutierte Problematik betrifft. Beispiele sind die DKR 1510d (Beispiel 2), 0401d (Beispiel 5) und der Passus zu Diab. mel. nach med. Maßnahmen. Wenn ich dies dann den Kassenvertretern und MDK präsentiere und frage, warum hier nur in diesen Fällen eine Doppelkodierung rechtens sein solle und man doch wohl davon ausgehen müsse, dass hier generell die abschließende Kodierung auch über mehrere Kodes zu erfolgen hat, wenn eine Spezifizierung nötig sei, was ist dann die Antwort? Sie lautet \"Nein, dies gilt nur für diese 3 speziellen Fälle, daher auch die Darstellung in den Speziellen DKR.“ Tja, dazu fällt mir dann nur ein, dass man wirklich seinem Brötchengeber treu ergeben sein kann und es anscheinend problemlos gelingt, Logik und klassifikatorisches Verständnis völlig auszublenden. Dass die Kassenvertreter folgerichtig auch den in „das Krankenhaus“ 11/2005 dargestellten Konsens der Selbstverwaltung zur Mehrfachkodierung nicht mehr mittragen, ist leider eine Tatsache.
    Es wäre also auch von meiner Seite wünschenswert, dass eine DKR die Mehrfachkodierung im nötigen Maß beschreibt. Aber dies wird eben nicht über die D005 geregelt, sondern nur die Kodierung von Folgezuständen nach Krankheiten (ich wiederhole nochmal: Krankheiten). Dies ist eben kein Generalerlass zur Mehrfachkodierung, nur weil (und das habe ich auch versucht Ihnen näher zu bringen) alles auf irgendwas zurückzuführen ist. Das hat nichts mit Adam und Eva zu tun, sondern mit der nicht statthaften Auslegung der D005, dass man generell alle Gründe für irgendeinen Zustand heranziehen kann und dies dann zusätzlich kodieren darf.

    Warum gerade ich mich einer Argumentationshilfe zur Mehrfachkodierung entledigen sollte, muss hier Ihr Geheimnis bleiben. Ich habe wohl im dutzenden von Threads immer auf die einzig möglichen Argumentationshilfen hingewiesen und gefordert, dies endlich in den DKR unmissverständlich klar zu machen.
    Herr Winter, Sie müssen hier etwas bezüglich der DKR D005 zurückrudern, sie kann nicht alles erklären und tut dies nun mal auch nicht. Im Rahmen einer Fallprüfung wird jeder adäquat in den DKR bewanderter Gutachter Ihnen Ihre Argumentation in diesem Sinne relativieren. Man muss hier anders an die Sache herangehen (s.o.).

    Konsequenterweise sollte in der D012f ein Passus eingeführt werden, der die Spezifizierung von Zuständen/Erkrankungen/Verletzungen über, wenn nötig, mehrere Kodes vorgibt. Dies ist aber ebenso wahrscheinlich wie der Rohölpreiszerfall, weil man sich auf diese Ergänzung in der AG Klassifikationen der Selbstverwaltung einigen müsste. Warum die Kassenseite sich darauf einlassen sollte, könnte ich mir nicht erklären.

  • Hallo Herr Selter,

    haben Sie vielen Dank für Ihren Beitrag, zeigt er mir doch, dass wir gar nicht so weit auseinander sind. Uns trennt lediglich eine Vokabelfrage und damit verbunden natürlich eine abweichende Verteilung der Begriffe in die einzelnen DKR.

    Für mich haben die T8er Diagnosen Krankheitswert, wie jede andere z.B. organische Erkrankung auch. Schließlich unterscheidet der Pschyrembel auch zwischen vielen Krankheitsarten, so auch zwischen organischen und iatrogenen Erkrankungen. Pschyrembel 259. Auflage S. 905:

    „Krankheiten iatrogene: … durch Handlungen u. Äußerungen des Arztes verursachte Krankheiten; vgl. Hospitalismus.“ Die Nähe zur T8 der ICD dürfte sicherlich erkennbar sein.

    Auch das Stichwort „Krankheit“ auf der Seite davor ist in seinen drei Bedeutungen so weit gefasst, dass man daraus ebenfalls auch die T8er Codes einschließen kann, denn Arbeitsunfähigkeit, die Notwendigkeit der Heilbehandlung usw. verursachen sie allemal.

    Ich glaube, damit können wie es bewenden lassen.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Herr Winter,

    einverstanden, lassen wir es dabei bewenden. Wobei ich aber bei meiner oben dargestellten Sichtweise bleiben muss.

  • Sehr geehrter Herr Winter, sehr geehrter Herr Selter

    Vielen Dank für die mich immer wieder erheiternden Diskussionen im x-ten Thread über die Komplikationskodes :biggrin: :biggrin: :biggrin:

    Leider muß ich gestehen das ich Ihre Argumentationslinie Herr Winter weder verstehe noch nachvollziehen kann - Aber die Diskussion ist toll :i_respekt:

    nichts für ungut wünscht

    mare