späte Kostenübernahme AHB

  • Hallo,

    natürlich sind meine Aussagen gefärbt von den Erfahrungen der letzten Jahre.
    Aber leider sind es gerade die Mitarbeiter der KK die ohne Überlegungen und offensichtlich nur nach ihrer Software handeln, die die mir bei dieser Problematik sofort in den Sinn kommen.
    Bin aber selbst froh, dass mir dann auch genug andere Beispiele einfallen.
    Klar wird mir in dieser Diskussion das die negative Sichtweise stark bei mir im Vordergrund steht. :(
    Ich werde daran arbeiten das sich dies verändert.:i_thumbs_up:

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo Einsparungsprinz,

    ich muss meine Aussage noch ergänzen: natürlich kümmern wir uns um entsprechende Anschlussversorgung, Heimunterbringung, Reha, Kurzzeitpflege oder was notwendig ist. Manchmal dauert das leider etwas.

    \"Gem. § 39 SGB V kommt es hier alleine auf die medizinische Notwendigkeit im Krankheitsfall an. Soziale Kriterien welche Sie angeführt haben (Pflegebedürftigkeit, Unterbringung im Heim etc.) werden in keinster Weise aufgeführt.\"

    Das stimmt, aber wer soll sich darum kümmern? Sollen wir den Patienten bis die weitere Versorgung gewährleistet ist auf die Strasse setzen? Das geht natürlich auch nicht. ?) Selber als KH drauf zahlen? Auch das geht nicht. Also muss eine andere Lösung her, deshalb werden die Fälle gemeldet. Es gab sogar ein Gerichtsurteil dazu der besagt, dass in solchen Fällen die KK richtige Alternativen aufzeigen müssen (das habe ich aus einer Schulung). Eigentlich bin ich damit immer gut gefahren, den KK war das Verfahren auch nicht fremd und es gab auch keine Prüfung der OGVD. Nur eine KK will davon nichts wissen, aber das ist eigentlich bei der Kasse nichts außergewöhnliches :erschreck:

    Vielen Dank für alle Antworten und viele Grüße an alle Mitstreiter

    Lorelei

    Viele Grüße.

    Lorelei

    :)

    "Setze Deine Ziele hoch, Deine Erwartungen niedrig und sei positiv überrascht vom Ergebnis"

  • Liebe Lorelei,

    zunächst einmal nur zur informativen Klarstellung: dieses Urteil, auf dass Sie sich auf dem Hintergrund der Schulung argumentativ beziehen (die Kasse muss konkrete Behandlungsalternative aufzeigen) ist in vielen konkreten Einzelfällen durch den Beschluß des Großen Senats, 25.09.07, AZ GS1/06 überholt, der sehr explizit die \"medizinische Notendigkeit\" der stationären Behandlung fordert. Dies nur, damit Sie sich in der Einzelfalldiskussion nicht verheddern.

    Nun zum Aspekt der \"sozialen Probleme\".
    Warum meinen wir eigentlich, dass wir immer für alle sozialen Probleme der Menschen zuständig sind?
    Warum reicht es denn nicht, sich zu kümmern (z.B. um eine Heimunterbringung, AHB, gute häusliche Ausstattung etc.)?
    Warum wollen wir denn immer gleich alles aus den Gemeinschaftstöpfen auch bezahlen?

    Für seine soziale Situation ist immer zunächst der betroffene Mensch selber und seine Familie zuständig!!!
    Natürlich gibt es arme, völlig alleinstehende Rentner - aber das können nun wirklich nicht alle sein. Es werden riesige Vermögenswerte vererbt, es gibt tatsächlich noch Kinder, die berufstätig sind und Einkommen erzielen (ich bin so eins).
    Die Krankenkassen sollen doch das Geld für medizinisch erforderliche Leistungen ausgeben, nicht für fremde Leistungen!!!

    Bitte überdenken Sie da Ihr Gefühl für richtig und falsch und gesellschaftlicher Verantwortung - es ist einfach nicht richtig, jedem in körperlicher und geistiger Weise Hilfebedürftigen auch noch materielle Hilfe auf Gemeinkosten zu leisten - die braucht der eben oft einfach nicht (Geld und materielles Gut ist oft das letzte, was die Menschen noch reichlich haben...).

    Viele Grüße

    [f3][c=blue]Dr. Annette Busley[/c][/f3]
    Fachgebietsleiterin Stationäre Versorgung

    [f3][c=blue]MDS[/c][/f3] Medizinischer Dienst des
    Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.
    Telefon: 0201 8327-288
    E-Mail: a.busley@mds-ev.de

  • Sehr geehrte Frau Dr. Busley,

    ich finde Ihre Ausführungen dann doch sehr bedenklich.

    Wie loreley ausgeführt hat, kümmern sich die KH doch \"nur\" um einen Heimplatz oder REHA-Antrag. Leider dauert die Bearbeitung, insbesondere der REHA-Anträge, bei manchen Kassen zu lange.

    Warum soll für diese Bearbeitungszeit das KH oder gar der Patient zur Kasse gebeten werden, wenn das KH den REHA-Antrag rechtzeitig gestellt hat und damit eine Entlassung unter der oberern Grenzverweildauer möglich gewesen wäre.

    Auch Ihre Aussagen hinsichtlich unserer sozialen Verantwortung als Arzt kann ich nicht teilen.
    Gerade wir tragen hier Verantwortung, weil wir mit unserem medizinischen Sachverstand beurteilen können, ob der Patient zu Hause versorgungsfähig ist oder eben zur REHA oder ins Heim muss. Das können Angehörige (Laien) nicht entscheiden.
    Gerade von den Kostenträgern wird (völlig zu Recht) immer wieder betont, wie wichtig die Betreuung beim Hausarzt ist, weil der alle medizinischen und sozialen Belange seines Patienten kennt. Solange der Patient im KH ist, tragen wir dafür die Verantwortung.

    Auch holen wir uns keine Auskünfte über die zuletzt fällige Kapitalertragssteuer unserer Patientien und deren Angehörigen ein.
    Ich finde Ihre Ausführungen zum reichen Rentner hier völlig unpassend. Entsprechend seiner finanziellen Möglichkeiten wird der Patient doch an den Kosten beteiligt. Hierzu gibt es Regelungung über Zuzahlungen etc.

    Unabhängig von unserer moralischen Verplichtung sind die Rechte der Versicherten u. a. im § 112 Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V geregelt.

    Auch sollten Sie sich den § 70 Abs. 2 des SGB V nochmals genau durchlesen.
    Ihre Ausführungen:

    \"Warum meinen wir eigentlich, dass wir immer für alle sozialen Probleme der Menschen zuständig sind?\" und \"Bitte überdenken Sie da Ihr Gefühl für richtig und falsch und gesellschaftlicher Verantwortung - es ist einfach nicht richtig, jedem in körperlicher und geistiger Weise Hilfebedürftigen auch noch materielle Hilfe auf Gemeinkosten zu leisten - die braucht der eben oft einfach nicht (Geld und materielles Gut ist oft das letzte, was die Menschen noch reichlich haben...).\"

    sind aus meiner Sicht mit einer humanen ärztlichen Behandlung nicht vereinbar und widersprechen o. g. Paragraphen.

    Wir Ärzte messen einen Menschen nicht an seinem Bankkonto, sondern sorgen nur für eine gute Behandlung.


    Mit freundlichen Grüßen

    MC

  • Lieber Herr MC,

    bitte nicht alle Sachverhalte vermischen!

    Eine Überleitung in eine AHB ist etwas anderes, als eine Überleitung in ein Pflegeheim, dementsprechend gelten andere Regelungen.

    Wenn immer alle Sachverhalte vermischt werden, kommen wir natürlich zu sehr unterschiedlichen Standpunkten auf dem Niveau \"Obst ist immer süß und alles Gemüse muss vor dem Verzehr gekocht werden\".

    Das hilft nicht weiter.

    In diesem Sinne allen ein schönes Wochenende!

    [f3][c=blue]Dr. Annette Busley[/c][/f3]
    Fachgebietsleiterin Stationäre Versorgung

    [f3][c=blue]MDS[/c][/f3] Medizinischer Dienst des
    Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.
    Telefon: 0201 8327-288
    E-Mail: a.busley@mds-ev.de

  • Liebe Frau Dr. Busley,

    sorry, aber Ihre Haltung gegenüber den Patienten als Ärztin kann ich gar nicht verstehen. Ich möchte niemandem zu nahe treten, aber wenn jeder so denken würde, wo kämen wir hin? Wir zahlen schon genug Beiträge an die KK, die werden auch immer teurer, dagegen die Leistungen werden immer mehr gekürzt. Immer mehr Leistungen müssen die Patienten selbst zahlen wie z.B. Brille, bestimmte Untersuchungen, Ultraschall usw. Man kann doch in solchen besonderen Fällen auf die Unterstützung der KK rechnen? :d_gutefrage:

    Zitat:
    Für seine soziale Situation ist immer zunächst der betroffene Mensch selber und seine Familie zuständig!!!

    Da gebe ich Ihnen Recht, aber es geht dabei nicht um soziale Situation sondern Anschlussversorgung nach einem KH-Aufenthalt.

    Zitat:
    Bitte überdenken Sie da Ihr Gefühl für richtig und falsch und gesellschaftlicher Verantwortung.

    Glauben Sie mir, mit meinem Gefühl ist alles in beste Ordnung, vielleicht habe ich sogar zu viel davon...

    Schönen Tag und viele Grüße

    Lorelei

    :sonne:

    Viele Grüße.

    Lorelei

    :)

    "Setze Deine Ziele hoch, Deine Erwartungen niedrig und sei positiv überrascht vom Ergebnis"

  • Hallo MC!

    genauso lehrreich wie den § 70 Abs. 2 SGB V finde ich hier den § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V!

    P. S.: Eine Fundquelle § 112 Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V existiert im SGB V nicht. Um \"verheddern\" zu vermeiden wäre korrekterweise die Fundquelle mit § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 und 5 SGB V zu zitieren. Nichts für Ungut!

    Mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

  • Hallo,
    und was machen wir nun, wenn die Kostenzusage für die ambulante Pflege und die Pflegehilfsmittel (Bett etc) trotz Nachfragen bei der zuständigen Kasse nicht kommt und der Patient deswegen nicht nach Hause entlassen werden kann und die oGVD überschreitet?

    Gibt es Krankenhäuser, die die Angehörigen in Vorleistung treten lassen, nur um den Patienten zeitgerecht im Sinne der großen Senatsentscheidung zu entlassen?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    nachdem das soziale Umfeld (Unterbringung bei Verwandten etc.) erfolglos geprüft wurde, wäre in diesem Beispiel evtl. eine Kurzzeitpflege gem. § 42 SGB XI erforderlich, welche besonders für die Übergangszeit im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (z. B. Wohnung ist noch nicht pflegegerecht ausgestattet) geschaffen wurde und für 4 Wochen im Jahr in Anspruch genommen werden kann.
    Sollten alle \"Stricke reissen\" müsste eine Kulanzentscheidung der Kasse herbeigeführt werden, welche nach meiner langjährigen Erfahrung als KK-Mitarbeiter gar nicht so selten ist.

    Mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

  • Hallo Herr Horndasch,

    mit der Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel haben wir kein Problem. Das kann bei Ihnen natürlich anders sein.
    Hätten wir das Problem, würden wir bei der Kasse Druck machen und eine spätere Verweildauerkürzung durch den MDK nicht akzeptieren.
    Nach Meinung von Frau Dr. Busley dürften Sie dann aber die reichen Rentner bzw. Angehörigen ohne Gewissensbisse zur Vorkasse bitten.
    Sie sollten dann aber wissen, dass die Kasse die Kostenüberhanme ganz ablehnen kann, wenn das Produkt gekauft worden ist, bevor die Kostenzusage da war.
    Einige Discounter bieten neuerdings Rollstühle, Rollator, Toilettensitzerhöhung etc. an. Offensichtlich gibt es dafür einen Markt, weil die Genehmigung entsprechender Hilfmittel auch im ambulanten Bereich zu lange dauert und die Angehörigen dann zur wohl billigeren Alternative zum Sanitätsgeschäft greifen.

    Hallo Einsparungsprinz,

    Sie haben natürlich Recht, was den § 112 betrifft und auch den § 70. Bei letzerem habe ich mir den Hinweis auf den Abs. 1 gespart, da in dieser Diskussion nur das Handeln der Kostenträger in Bezug auf den Abs. 2 relevant ist. Aber auch der von Ihnen angeführte § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist eindeutig. Hier ist von ausreichend, zweckmäßig und das Maß des Notwendigen nicht überschreitend die Rede. Für die in diesem Thema diskutierten Fälle der Versorgung nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus treffen diese Attribute aber alle zu!

    Viele Grüße

    MC

  • Zitat


    Original von Einsparungsprinz:
    Hallo,

    nachdem das soziale Umfeld (Unterbringung bei Verwandten etc.) erfolglos geprüft wurde, wäre in diesem Beispiel evtl. eine Kurzzeitpflege gem. § 42 SGB XI erforderlich, welche besonders für die Übergangszeit im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (z. B. Wohnung ist noch nicht pflegegerecht ausgestattet) geschaffen wurde und für 4 Wochen im Jahr in Anspruch genommen werden kann.
    Sollten alle \"Stricke reissen\" müsste eine Kulanzentscheidung der Kasse herbeigeführt werden, welche nach meiner langjährigen Erfahrung als KK-Mitarbeiter gar nicht so selten ist.

    Mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

    Hallo,
    vielleicht habe ich mich missverständlich ausgedrückt. Es geht nicht darum, dass der Bestellvorgang oder der Umbauvorgang so lange dauert, sondern dass die Genehmigung selbiger durch die Pflegekasse solange dauert. Und wenn sich hier auf Nachfrage niemand rührt, dann sehe ich auch für die Kulanzentscheidungen schwarz.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch