100 EUR bei lediglich Anzeige d. Prüfung?

Guten Tag Eastfries + Diskutanten,

Erstaunlich ist, dass Sie ja genau das Gegenteil geschildert haben:

Die Prüfanzeige ist unbestritten da, aber dann kommt nichts mehr. Mir ist weiterhin unklar, wie mit derartigen präventiven Anzeigen umzugehen wäre. Allerdings handelt es sich, falls es zu einem Massenphänomen würde, sicher nicht um \"substantiierte Einwendungen\".

Die umgekehrte Sachlage, nämlich die Behauptung, Anfragen hätten bereits vorgelegen und seien nicht beantwortet worden, kam in der Vergangenheit in Wellen, wobei man den Eindruck hatte, dass irgendwo Keller aufgeräumt worden waren.

Ich hatte unlängst eine Massenanfrage (ca. 100 Seiten Papier) mit Klageandrohung nach nachzuliefernden Berichten, die nachweislich alle rausgegangen war, ein Anruf der Kasse mit Entschuldigung zog diesen riesigen Haufen zurück, auf eine erbetene Erklärung warten wir allerding leider bis heute...

Ich hatte auch einige Anfragen, an denen die nachgereichte Kopie einer Prüfanzeige mit einer oder mehreren hadnschriftlichen Datumsänderungen versehen waren, das war aber sicher die Ausnahme.

Und selbstverständlich bleibt auch in der Bearbeitung mal etwas liegen.

Gruß

merguet

Hallo ToDo,
vielen Dank für Ihre umfangreiche forensische Analyse meiner mail. Ich habe lediglich dargestellt, was man aus rechtlicher Sicht tun muss oder nicht tun muss. Was wir alle tun oder wollen bleibt jedem überlassen. Auch wenn ich sehr restriktiv geschrieben habe, so lebe ich das nicht in jedem Fall so und ich habe auch keine Kriegsschauplätze mit MDK oder Kostenträger. Aber die 100 € Regelung und die Fristenregelung sollte eigentlich den Aufwand mit den vielen Prüfanfragen rückläufig werden lasskönnen en bzw. dazun beitragen, dass Prüfungen zeitnah durchgeführt werden, aber das scheint dann ja nicht Ihr Problem zu sein.

Zitat

Vielleicht versucht es Frau Dr. Busley auch noch einmal, allerdings hat sie bereits erklärt, dass die Anforderung natürlich immer vom MDK auf seinen Formularen verfasst wird. Durch unterschiedliche Beratungsformen (je nach Kassen- und MDK-Struktur) kann aber eben die MDK-Anforderung mal in einem Briefumschlag der Kasse stecken oder von einem Kassenfax abgesandt werden.

Das würde ja bedeuten, es gibt Mitarbeiter in Khern, die Briefe von bestimmten KK gar nicht öffnen? gleich verwerfen oder ganz weit weg legen? Das glaube ich nicht und ich will damit auch nicht sagen, dass Sie oder Frau Busley dies unterstellen wollen. Ich meine, da jeder Brief aufgemacht wird, wird man dann die MDK-Anfragen bzw Prüfanzeigen auch erkennen und beantworten, wenn sie denn vom MDK sind. Es ist aber nach wie vor so, dass einige Kassen meinen, den MDK zu bestimmten Sachverhalten gar nicht mehr beauftragen zu müssen, nämlich wenn es um die Einschätzung geht, ob ein Fall zum ambulanten operieren gehört oder das es nicht notwendig war, den Patienten einen Tag vor OP aufzunehmen. Dann fordert man von uns Rechnungsänderung oder med. Belege, die die Argumentation der Kasse widerlegen. Auf meinen Anruf und die Erklärung, wie das Verfahren laufen müsste, wird dann geantwortet, wenn wir Unterlagen schicken, würde der MDK beauftragt. Das sind keine Einzelfälle!

Zitat

Wir haben Fälle, in denen Krankenhäuser sich weigern, Behandlungsunterlagen nach einer Mahnung an den MDK zu schicken, weil sie beteuern, dies bereits nach der ersten Anforderung erledigt zu haben. Ihrer Logik folgend muss ich also annehmen, dass diese Unterlagen den Bestimmungsort (MDK) nicht erreicht haben und dies

Sehr geehrter Herr ToDo, ich weiß nicht, was Sie mir damit sagen wollen, aber \"Ja\". Sie können meine Logik bedingungslos auf die Kher anwenden. Wenn ein KH sich weigert auf eine Mahnung der Kasse hin, die Unterlagen noch mal zu versenden, sind diese wahrscheinlich dort nicht eingegangen. Weiterhin ist anzunehmen, dass der MDK seine Prüfung innerhalb der Frist angezeigt hat, sonst hätte das KH sicher keine Unterlagen versandt, soweit, so gut. Die Prüfung kann also nicht wegen Fristablauf beendet werden. Da der MDK die Unterlagen vom KH nicht bekommen hat, kann die Kasse vom KH den Nachweis verlangen, dass die Unterlagen versendet wurden. Kann das KH dies nachweisen, kann es die Unterlagen noch einmal schicken, muss es aber nicht, wird es aber tun, da es Mitwirkungspflichten hat und die Kassen (bei uns) in diesen Fällen sagen, sie würden dann anhand der übertragenen Daten entscheiden, da das KH seinen Mitwirkungspflichten nicht nachkommt und irgendwann den Fall verrechnen. So schlecht Sie meine mail auch fanden, die Kasse sitzen aufgrund des Verrechnungsrechts immer am längeren Hebel. Dann hat da KH die Wahl, lässt es die Entscheidung der Kasse gegen sich gelten, schickt es die Unterlagen und lässt das Prüfverfahren damit wieder aufleben oder klagt es. Auf jeden Fall hat es vier Jahre Zeit...zu überlegen was es mit der offenen Forderung macht.

Es ist auch lobenswert, dass es für Sie eine Selbstverständlichkeit ist, Irrläufer zurück zu senden. Sollte es auch bleiben, wenn der Versicherte Kenntnis davon bekäme, dass die Kasse Daten von ihm hat, die sie nocht haben sollte, gibt es nicht nur für den Mitarbeiter im Krankenhaus Probleme, der den Fehler gemacht hat, sondern auch für die Kasse, wenn sie diese Daten nicht vernichtet.

Mit freundlichen Grüßen
Uta Seiffert-Schuldt

Hallo Miteinander,

vielleicht ist diese Stellungnahme des BMG geeignet, die ursprüngliche Fragestellung klären zu können!

Gruß

Anna Lüse

Guten Tag Herr Selter,

in einem Punkt gebe ich Ihnen vorbehaltlos Recht! Die gestellte Frage ist mit diesem Schreiben nicht konkret beantwortet!

Ich wage es trotzdem, Ihnen widersprechen zu wollen, was die Eignung dieser Stellungnahme an sich betrifft.
In meinen Augen stellt der letzte Absatz die eigentliche Kernaussage dar und zwar unabhängig davon, ob eine geänderte Kodierung zugrunde lag oder nicht.

Der § 275 Abs.1C Satz 3 SGB V schweigt sich darüber aus, wie der etwaige Aufwand eines Krankenhauses zu definieren ist. Auch mit höchstrichterlicher Rechtsprechung lässt sich diese Frage derzeit nicht beantworten; mir ist zumindest kein entsprechendes BSG Urteil bekannt.

Teilt die Krankenkasse mit, dass der Fall XY zwecks Prüfung an den MDK weitergeleitet wurde, unterstelle ich, das diese Mitteilung eine gewisse Aktivität des Krankenhauses und einen damit verbundenen Aufwand auslöst.

Maßgeblich wäre für mich allein die Tatsache, dass nach einer angezeigten Prüfung keine Rechnungsminderung erfolgt. Ob ich das allerdings zum Anlass nehmen würde, eine 100 € Forderung zu stellen (wenn kein weiterer Schriftverkehr erfolgt ist) steht auf einem anderen Blatt Papier! Das möge jeder Verantwortliche selbst entscheiden.

Mit freundlichem Gruß

Anna Lüse

Schönen guten Tag Herr Richter,

in § 275 Abs. 1c SGB 5 heißt es auch: \"1Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen.\"

Also ist auch für die Prüfung selbst eine Zeitnahe Durchführung gesetzlich vorgeschrieben. \"Zeitnah\" ist zwar sehr unbestimmt, aber sicherlich kürzer als die Verjährungsfrist. Ich habe hier zwei Fälle liegen, bei denen ich ein halbes Jahr nach Anzeige der Prüfung (allerdings auch mit Anforderung und Versand der Unterlagen) die 100 € berechnet habe. Die Kasse (bezeichnender Weise die gleiche, die jetzt ihren MDK mit Prüfungen aus dem Jahr 2004 auslastet) meinte daraufhin, die Prüfung sei noch nicht abgeschlossen. Nachdem ich nun ein weiteres vierteljahr auf die 100€ oder eine Antwort warte, werde ich mich mit einem Anwalt beraten...

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo die Herren Richter und Schaffert,

wir haben einen Fall mit eingegangener Prüfanzeige und erst nach 9 Monaten erfolgter Anforderung der Unterlagen wegen \"nicht zeitnaher Prüfung\" zurückgewiesen. Die Antwort der Kasse/MDK war eine Rechnungskürzung, auf welcher Grundlage auch immer, wegen Verstoss gegen die Mitwirkungspflicht.
Im Moment bearbeitet den Fall unser Anwalt. Ergebnisse liegen noch nicht vor.

Hallo zusammen,

die Konstellation ist in der Tat etwas unglücklich. Die entscheidende Frage ist hier wohl, ob sie der KK bei mangelnder Zeitnähe der MDK-Prüfung diesen \"Fehler\" anlasten können, da sie diesem gegenüber nicht weisungsbefugt ist (vgl. B 3 KR 23/05 R). Andererseits handelt es sich bei MDK doch meines Wissens um eine Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen, insofern ließe sich das Problem doch sicherlich organisatorisch regeln.

Ergebnisse zu dieser Problematik wären sicherlich sehr interessant für beide Seiten. Noch einfacher wäre allerdings in der Tat eine gesetzliche Lösung ...

Viele Grüße
Sebastian Seyer