Folgebehandlung nach kosmetischem Eingriff, wer zahlt?

  • Liebe Forummitglieder,

    wir haben eine Patientin, die nach einem ästhetischen Eingriff an der Brust stationär wieder aufgenommen werden musste und mit einer Sepsis verlegt wurde. Es ist nicht klar, ob die Sepsis eine Folgeerscheinung des kosmetischen Eingriffes war. Ist die stationäre Behandlung nun über die gesetztliche Krankenkasse abzurechnen oder muss die Patientin die Folgebehandlung selbst bezahlen?

    Vielen Dank und schöne Grüße

    Elke Leßmann

    Elke Leßmann

  • Schönen guten Tag Frau Winter,

    wenn die Komplikation einer kosmetischen Operation einem behandlungsbedürftigen Krankheitsbild entspricht, ist bei gesetzlich Krankenversicherten zunächst einmal die Krankenkasse zahlungspflichtig. Allerdings muß mit Inkrafttreten des [url=http://www.bmg.bund.de/cln_040/nn_603214/SharedDocs/Gesetzestexte/Entwuerfe/Pflege-Weiterentwicklungsgesetz,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Pflege-Weiterentwicklungsgesetz.pdf]Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes[/url] ab 01.07.2008 die Folge einer kosmetischen Operation gemeldet werden. Grundlage dafür ist der neue Abs. 2 des § 294a SGB 5:

    Zitat

    Liegen Anhaltspunkte dafür vor, dass Versicherte sich eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen oder durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen haben (§ 52), sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser nach § 108 verpflichtet, den Krankenkassen die erforderlichen Daten mitzuteilen. Die Versicherten sind über den Grund der Meldung nach Satz 1 und die gemeldeten Daten zu informieren.

    Dafür wurde im ICD der Schlüssel U96.10 Anderenorts klassifizierte Krankheit, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist eingeführt.

    Inwieweit diese Regelung mit der ärztlichen Schweigepflicht und dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient vereinbar ist, ist eine andere Frage...

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo,

    Zitat


    Original von R. Schaffert:
    ...Dafür wurde im ICD der Schlüssel U96.10 Anderenorts klassifizierte Krankheit, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist eingeführt.

    Inwieweit diese Regelung mit der ärztlichen Schweigepflicht und dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient vereinbar ist, ist eine andere Frage...


    ...wobei die DKR 2008 zu beachten sind, in denen steht:

    Zitat


    ...Aus datenschutzrechtlicher Sicht sind Krankenhäuser zu einer Datenübermittlung des Kodes U69.10! derzeit nicht verpflichtet. Er dient nicht der Abrechnung zwischen Krankenhaus und Krankenkassen, sondern wirkt im Verhältnis zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der DKR 2008 ist noch keine gesetzliche Grundlage für Krankenhäuser zur Datenübermittlung des Kodes U69.10! an die Krankenkassen vorhanden, sodass eine Verpflichtung zur Anwendung des Kodes U69.10! derzeit nicht gegeben ist. Die künftige verpflichtende Anwendung des Diagnoseschlüssels durch Krankenhäuser setzt daher die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage durch den Gesetzgeber voraus. Der Kode U69.10! wird dennoch in die Tabelle 2 aufgenommen, da kurzfristig mit entsprechenden gesetzlichen Regelungen zu rechnen ist.


    Meines Wissens gibt es derzeit noch keine entsprechenden gesetzlichen Regelungen.


    MfG

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Schönen guten Tag Herr Balling,

    Zitat


    Original von RolandBalling:
    Meines Wissens gibt es derzeit noch keine entsprechenden gesetzlichen Regelungen.

    Die gesetzliche Regelung ist durch den zitierten neuen Abs. 2 des § 294a SGB 5 in Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetztes ja geschaffen worden. Dies tritt - soweit ich weiß - am 01.07.2008 in Kraft.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Herr Schaffert,

    herzlichen Dank für die Info. Bisher war mir (entsprechend Ihrem Link) nur der \"Entwurf\" bekannt. Aber es steht tatsächlich im Bundesgesetzblatt:

    Zitat


    ...§ 294a wird wie folgt geändert...
    (2) Liegen Anhaltspunkte für ein Vorliegen der Voraussetzungen des § 52 Abs. 2 vor, sind die ... Krankenhäuser verpflichtet, den Krankenkassen die erforderlichen Daten mitzuteilen. Die Versicherten sind über den Grund der Meldung nach Satz 1 und die gemeldeten Daten zu informieren...


    MfG

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Hallo Forum,
    mir scheint in dieser Frage zuallererst einmal der § 52 Abs. 2 SGB V maßgeblich zu sein:
    \"Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme wie z. B. eine ästhetische Operation...zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen...\"
    Für das Krankenhaus heißt das natürlich, dass die zuständige Krankenkasse Kostenträger ist und diese sich dann an die Patienten/innen wendet, um einen Teil der Behandlungskosten einzufordern.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo,

    was passiert, wenn man diese Meldung trotz Gesetz grundsätzlich unterlässt?

    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Lieber Herr Lückert,

    die entstehenden juristischen Auseinandersetzungen bei bestehender Interessenlage der Kassen an einer solchen Meldung sind uns sicher allen vorstellbar.

    Mich interessiert aber Ihr Motiv, über eine solche Verweigerungshaltung nachzudenken!

    Nennen Sie mir irgendein Gesetz, eine Rechtsnorm, gegen die nicht irgend eine Interessengruppe ganz logische Argumente vorzubringen hätte.
    Ich z.B. könnte Ihnen sowohl vor meinem beruflichen, als auch meinem ganz privaten Hintergrund eine Unzahl von Kritikpunkten vortragen - und muss mich doch an all die Regelungen halten....

    Viele Grüße

    [f3][c=blue]Dr. Annette Busley[/c][/f3]
    Fachgebietsleiterin Stationäre Versorgung

    [f3][c=blue]MDS[/c][/f3] Medizinischer Dienst des
    Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.
    Telefon: 0201 8327-288
    E-Mail: a.busley@mds-ev.de