Diabetes mell. bei K60B & rätselhafter Einfluss von Endoskopie-OPS?

  • Hallo,
    die Kodierung bestimmter Endoskopie-OPS-Codes zwingt überraschend Diabetiker ohne schwere/schwerste Komplikationen von der K60B in eine meines Erachtens falsche K40Z, obwohl bei uns der primäre Ressourcenverbrauch und Anlass der Veranlassung die Behandlung des Diabetes mellitus als Grunderkrankung ist (zumeist bei Hauptdiagnose E1x.71)?


    Nach mehreren Grouper-Experimenten zeigt sich, dass die Angabe von bestimmten OPS-Ziffern (Gastroskopie, Koloskopie, etc.), wenn sie zusätzlich zu Diagnosen, die sonst in die K60B führen, angegeben werden, zur Folge hat, dass der Patient in die DRG K40Z Endoskopische oder diagnostische Eingriffe bei Stoffwechselerkrankungen ohne CC mit einem niedrigeren Relativgewicht von 0,881 (statt 0,916 bei K60B) und einer geringeren unteren Verweildauer eingruppiert wird.


    Diese OPS-Ziffern wirken sich allerdings nicht aus, wenn sie bei Patienten mit Diagnosen, die normal in die K60A oder K01Z führen, angegeben werden.


    K60B-Beispiele: OPS-Ziffer nimmt Einfluss
    Beispiel 1:
    HD: E10.71+
    ND: G99.0*
    ND: N083.*
    OPS 1-630.0
    --> K40Z


    Beispiel 2:
    HD: E10.71+
    ND: G99.0*
    ND: N083.*
    --> K60B


    K60A-Beispiele: OPS-Ziffer ohne Einfluss
    Beispiel 1:
    HD: E10.71+
    ND: G99.0*
    ND: N083.*
    ND: I12.0*
    OPS 1-630.0
    --> K60A


    Beispiel 2:
    HD: E10.71+
    ND: G99.0*
    ND: N083.*
    ND: I12.0*
    --> K60A


    Uns erscheint es völlig unsinnig - aber vielleicht kennen Sie/kennt Ihr eine logische Erklärung - warum Patienten, die primär intensivst wg. entgleisten Diabetes mit Folgekomplikationen behandelt werden, bei Angabe bestimmter Endoskopie-OPs, wenn wir z.B. nebenher die Ursache für okkultes Blut im Stuhl aufklären möchten - in eine m.E. rein endoskopische/diagnostische DRG wegrutschen?


    mit der herzlichen Bitte um Ihre/Eure Einschätzungen.


    mfg
    W. Trosbach


    Folgende OPS-Ziffern habe ich getestet:
    all diese führen statt in K60B in K40Z = Endoskopische oder
    diagnostische Eingriffe bei Stoffwechselerkrankungen ohne CC
    Oberer Verdauungstrakt,
    1-630 Diagnostische Ösophagoskopie
    1-630.0 Mit flexiblem Instrument
    1-630.1 Mit starrem Instrument
    1-630.x Sonstige
    1-630.y N.n.bez.


    1-631 Diagnostische Ösophagogastroskopie
    1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie
    1-633 Diagnostische Gastroskopie
    1-634 Diagnostische Duodenoskopie
    1-635 Diagnostische Jejunoskopie
    1-636 Diagnostische Intestinoskopie (Endoskopie des tiefen Jejunums und Ileums)


    1-638 Diagnostische Endoskopie des oberen Verdauungstraktes über ein
    Stoma
    1-638.0 Diagnostische Ösophagoskopie
    1-638.4 Diagnostische Jejunoskopie


    1-65.0
    1-65.1
    1-65.2
    1-65.x
    1-65.y


    1-652.1

  • Willkommen im Forum Herr Trosbach,


    die Erklärung "Warum?" ist im Grouperalgorithmus zu finden (siehe Def. Man. Band 3, Seite 4-5):


    Nennen Sie eine HD, die die Zuodnung zur MDC 10 verursacht, stellt der Algorithmus die Frage: "Endoskop. od. diagnost. Eingriffe ohne CC?" vor der Frage "Diabetes?". Sollte also die 1. Frage mit "Ja" beantwortet werden (also HD aus MDC 10 mit von Ihnen aufgezählten Prozeduren und ohne CC) wird die Zuordnung zur K40Z vorgenommen. Sollten aber CCs vorliegen (bei der K60A: Äußerst schwere oder schwere) wird die 1. Frage mit "Nein" beantwortet und gelangt zur nächsten Frage "Diabetes?", die dann mit "Ja" beantwortet, die Zuordnung zur K60A auslöst.


    Bei beschriebenen Diagnosen/Prozeduren-Kombinationen wird so zugeordnet und abgerechnet. Ob sich in Zukunft kalkulatorisch bedingte andere Zuordnungen aufdrängen, bleibt abzuwarten.


    Mit freundlichen Grüßen


    --
    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Sehr geehrter Herr Trosbach,


    Definitionshandbuch, Band 3, Seite 36ff. erklären den Sachverhalt.
    Hauptdiagnose E11.70 führt in MDC 10 (Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten). Der Grouper sucht dann alle DRG nacheinander ab. Dabei bleibt er bei einer Prozedur aus Tabelle K40-1 und einem PCCL <2 in der DRG K40Z "hängen". Bei einem größeren PCCL oder bei Abwesenheit einer Prozedur aus Tabelle K40-1 geht er weiter und wird dann in der DRG K60 A/B fündig. (Vgl. zeitgleiche Erklärung von Hr. Selter.)


    Also: HD E11.60 / E11.70 / E11.90
    wenn PCCL<2 und Prozedur aus Tabelle K40-1 ->> K40Z
    wenn PCCL>2 und Prozedur aus Tabelle K40-1 ->> K60A
    wenn keine Prozedur aus Tabelle K40-1 oder vorangehenden ->> K60 A/B.


    mfg aus dem heiteren Löwenstein


    W. Stark

    Mit freundlichen Grüßen aus dem Rhein-Neckar-Delta


    Dr. Wolfram Stark
    Internist / Pneumologe / Beatmungsmediziner / Kardiologe
    OA der Medizin. Klinik III
    Theresienkrankenhaus Mannheim

  • Sehr geehrter Herr Selter, sehr geehrter Herr Stark,


    herzlichen Dank für Ihre klärenden Antworten.


    Nach-Frage 1: Ist das von Ihnen zitierte Definitionshandbuch,
    Band 3 ggf. online zu finden?


    Nach-Frage 2:
    Ihre "technisch" einleuchtende Erklärung erscheint mir
    weiterhin inhaltlich unlogisch bis unsinnig, bei den von mir geschilderten Patienten, bei denen intensive Stoffwechseleinstellung und Behandlung von Nebenerkrankungen im Rahmen der K60B im Vordergrund steht.
    Beispielsweise würden wir einen Patienten, der "nur" schwere Hypoglykämiewahrnehmungsprobleme hat - was z.B. enormen Ressourcenverbrauch nach sich zieht im Rahmen von Hypoglykämiewahrnehmungstraining mit kontrollierter Hypoprovokation - über die genannten Endoskopie-Ziffern von der K60B in diese reine Diagnostik-DRG K40Z verlieren, die nichts mit unserer Behandlung zu tun hat?


    Mir scheint dies analog der Problematik, wenn ein Diabetiker mit einziger Folgekomplikation Diabet. Retinopathie H36.0* - aber primär mit Behandlung der Grunderkrankung - falsch mit Hauptdiagnose E10.41+ kodiert werden würde (anstatt richtig nach neuen Kodierrichtlinien, Vers. 2003 mit E10.61)und damit in eine völlig falsche Augenarzt-DRG käme.
    Hier hat die Selbstverwaltung ja inzwischen korrigiert durch die neuen Kodierrichtlinien.


    Was würden Sie als Vorgehen bzgl. der Endoskopie-Ziffern empfehlen? Anfrage beim INEC?


    vielen Dank für Ihre prompten u. fundierten Antworten!
    ;-)


    Wolfgang Trosbach

  • Hallo Herr Trosbach,


    das angespochene Def. Man. finden Sie hier im Downloadbereich, 3. Quartal 2002.


    Es finden sich in DRG-Systemen immer Fälle, bei denen bestimmte Zuordnungen (und damit auch die Vergütung) nicht schlüssig erscheinen. Sollte sich so ein Umstand mit Daten belegen lassen (inhomogene Gruppen in einzelnen DRGs), sind Möglichkeiten der Anpassung gegeben, aber eben erst prospektiv.
    Ein in allen Belangen und in allen Fällen gerechtes Fallpauschalensystem wird es dennoch niemals geben können.


    Sie können diese Frage auch beim InEK stellen, eine der Aufgaben ist: Definition der DRG-Fallgruppen und Pflege der Basis-Fallgruppen.


    Mit freundlichen Grüßen
    --
    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau



  • Hallo Herr Trosbach ,
    hallo


    Gestatten Sie eine Gegenthese? Für mich ist der Fall überhaupt nicht rätselhaft. In Ihrem Beispiel 1 fehlt eine Diagnose, die die Prozedur begründet!


    Geben Sie med. korrekt für okkulte Darmblutung K92.2 an, so landen Sie in der DRG K60A RG 1,060 (vgl K40Z RG 0,881).




    Schöne Grüße


    E. Rembs
    Bochum

  • Zitat

    Original von Rembs:
    Gestatten Sie eine Gegenthese? Für mich ist der Fall überhaupt nicht rätselhaft. In Ihrem Beispiel 1 fehlt eine Diagnose, die die Prozedur begründet!


    Hallo Herr Rembs,


    dass durch die Nennung der prozedurerklärenden ND K92.2 die Zuordnung zur K60A vollzogen wird, liegt aber nur an der Tatsache, dass die K92.2 einen CCL von 3 hat. Sollte jedoch eine prozedurerklärenden ND genannt werden mit CCL = 0 würde trotzdem die K40Z angesteuert.


    Auf dem Weg zur Medica, bis nächste Woche!


    Gruß


    --
    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau



  • Hallo Herr Selter,


    Herr Trosbach hat als Beispiel die Indikation für die Endoskopie: "okkultes Blut im Stuhl" angeführt.
    Bei vollständiger Kodierung landet er in der "richtigen" DRG.



    Wenn - um es etwas überspitzt zu formulieren - ohne relevante med. Begründung eine Endoskopie unter stationären Bedingungen durchgeführt wird, ist es für mich nachvollziehbar, daß dann auch keine Gruppierung in eine A DRG erfolgt.




    Schöne Grüße


    E. Rembs