Beiträge von DircWeber

    Sehr geehrter Herr Lückert,


    es spricht nichts dagegen, daß Sie Patienten in sachlicher Art und Weise darüber informieren, daß die Krankenkasse die Zahlung der Rechnung verweigert und er auf Grund des nun anzustrengenden Gerichtsverfahrens damit rechnen muß, vor dem Sozialgericht beigeladen zu werden.


    @ TODO: Wenn die Kasse die KH-Behandlung für nicht notwendig hält, so steht es ihr frei, ein Prüfverfahren einzuleiten in diesem Zeitpunkt. Damit ist dann alle so, wie es sein sollte und immerhin hat die GKV 3 Tage Zeit, diese Entscheidung zu fällen.


    Der Spiegel hat in der Ausgabe 15/2004 den Zustand der GKVs recht zutreffend beschrieben, auch wenn GKVßs natürlich nicht insolvent werden.


    Schöne Grüße aus München

    Guten Tag,


    diese bzw. vergleichbare Fragestellungen praktizieren auch andere Krankenkassen. Problem bei allem ist, daß es keine verbindliche Definiton der Frage gibt, was einen kodierbaren Aufwand darstellt. Da es keine Mindestanforderungen gibt ist demnach alles kodierbar, soweit der Aufwand größer Null ist. Naturgemäß sehen dies die Kassen ganz anders und halten auf Grund der entsprechenden Prüfprogramme jede Diagnose für zweifelhaft, die zu einer höheren DRG-Vegütung führt.
    Hier hilft nur eines: Gibt die Kasse an, warum die Kodierung ihrer Meinung nach auffällig ist, welche konkreten Umstände in diesem Einzelfall die Auffälligkeit begründen? Wenn ja, ist eine Begründung erfoderlich, ansonsten kann eine solche Anfrage auch in die Ablage. Die Kasse wird in aller Regel auch nach einer Antwort die Rechnung nicht bezahlen und mit den landesverträgen zu Prüfung von dauer und Notwendigkeit einer stationären Behandlung läßt sich eine solche Fragestellung nicht bearbeiten, da es um eine völlig andere Thematik geht.
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    Erlösmanagement KH München-Neuperlach
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    Guten morgen,


    teilstationäre Leistungen sollen ab dem 01.01.2004, soweit keine Pflegesatzverhandlungen stattgefunden hat, abgerechnet werden wir bis 31.12.2002.


    Wie soll dies unter DRG umgesetzt werden? Bilde ich einen Pauschalbetrag aus dem damaligen Abteilungs- und teilstationären Basispflegesatz? Richtet sich das Entgelt nach dem damaligen Basispflegesatz? Muß ich wieder die teilstationären Basispflegesätze und Abteilungspflegesätze aktivieren? Welcher Entgeltschlüssel ist hierfür vorgesehen?


    Schon jetzt vielen Dank für mögliche Antworten !

    Hallo,


    die vorstationäre Behandlung nach § 115a setzt zunächst eine Verordnung voraus.


    Liegt diese Verordnung vor, so k a n n das KH den Patienten vorstationär behandeln.
    Dem Krankenhaus ist also Ermessen eröffnet hinsichtlich der Frage, ob es den Fall vorstationär behandelt. Weiterhin muß es ein medizinisch geeigneter Fall sein, der den beiden weiteren Voraussetzungen genügt.


    Ob der Tag vor der OP der Vorbereitung des stationären Aufenthaltes dient hängt von den konkreten Umständen des Einzelfalls ab. Wenn die Behandlung so lange dauert, daß zB eine Verpflegung erforderlich wird, so iost damit 115a SGB V nicht anwendbar, da ein MErkmal gerade die fehlende Verpflegung und Unterkunft ist.


    Dem Arzt wird bei der Entscheidung ein Ermessen eingeräumt. Wenn er, aus sachlichem Grund, zum Beispiel zur Sicherstellung eines reibungslosen Behandlungsablaufes, die Aufnahme am Tag vor der OP für erforderlich hält, so würde ich in diesen Fällen durchaus klagen. Bei der Entscheidung des Arztes ist auch auf die Sicht im zeitpunkt der Aufnahme abzustellen. Diesen Gesichtspunkt beurteilt der MDK in seinen Gutachten nach unseren Erfahrungen nie, sondern hat auch schon wiederholt seine Aussage fehlender Behandlungsbedürftigkeit auf das Ergebnis der krankenhausdiagnostik gestützt, also vorbei am Gesetz.


    Gruß


    Dirc Weber

    In vielen Fällen haben die Kassen nach dem Anwaltsschreiben die Rechnungen gezahlt.Hier spielt wohl auch eine Rolle, daß seit knapp 2 Jahren die Rechtsanwälte auch vor dem Sozialgericht nach den üblichen streitwertabhängigen Sätzen abrechnen können und damit das Kostenrisiko natürlich sehr hoch ist. Wir haben alleine in den letzten 4 Wochen einen nennenswerten Betrag an Verzugszinsen durchgesetzt.


    Allerdings gibt es auch viele GKVs, die einfach nicht bezahlen können und dann in einer mündlichen Verhandlung gar nicht erst erscheinen.

    Prästationär setzt nach § 115a SGB V stets eine Verordnung voraus, fehlt diese, so ist nach § 39 SGB V zwingend eine vollstationäre Behandlung abzurechnen.


    Im vorliegenden Fall erscheint es auch höchst zweifelhaft, ob neben der Verordnung die weiteren Voraussetzungen nach § 115a SGB V vorliegen. Eine Klage vor dem Sozialgericht erscheint zumindest grundsätzlich nicht ohne Aussicht auf Erfolg.


    Viele Grüße


    Dirc Weber

    Hallo,


    wir beobachten das selnbe Problem und verfahren mit Anfragen nach rein formalen Gesichtspunkten:


    Soweit die Abrechnung geprüft wird ist der MDK u.E. verpflichtet, diejenigen umstände mitzuteilen, die in diesem Einzelfall eine Auffälligkeit begründen (vgl. Schreiben des Bundesversicherungsamtes vom 03. Mai 2001). Der MDK äußert sich dahingehend, er könne bei DRG´s nur dann eine Auffälligkeit begründen, wenn er zuvor die Akte eingesehen habe. Klassiker sind Anfragen, die als Auffälligkeit "Haupt-/Nebendiagnose" angeben.


    Soweit es um Dauer und Notwendigkeit geht legen wir den strengen Maßstab des BSG-Urteils vom 13.12.2001 an und weisen jede Anfrage ab, die dem Verfahren nach unserem Landesvertrag oder der dort genannten Frist nicht genügt. Hier beschränkt sich der Prüfanlaß auf "Dauer und Notwendigkeit".


    Etwa 97% der Kassen- und MDK-Anfragen sind rechtlich unzulässig, in jedem einzelnen Fall würde sich der betroffene Mitarbeiter möglicher strafrechtlicher Verfolgung aussetzen. Es kann auch nicht von Einzelfällen gesprochen werden, wenn alleine die AOK-Bayern innerhalb von 7 Tagen über 170 MDK-Anfragen an uns sendet, nach Prüfung war nicht eine einzige zulässig. Bei Beantwortung jeder Anfrage wäre es unseren Ärzten nicht mehr möglich, sich in ausreichendem Umfang der Versorgung der Patienten zuzuwenden.


    Wir klagen jeden Fall ein und geben diese an einen Kanzlei ab, weil auch diese Masse nicht mehr im haus zu bewältigewn ist.

    Hallo,


    es gibt zwischenzeitlich ein noch wesentlich klareres Urteil vom 28.05.2003, in dem das BSG lapidar feststellt, daß die Kasse nur mit unbestrittenen Forderungen aufrechnen darf.


    Das genannte LSG-Urteil ist deshalb bemerkenswert, da sich das LSG mit der rechtsprewchung des BSG auseinandersetzt und diese dann als nicht sachgerecht ansieht. Ergebnis ist, daß sich die GKV´s hier jetzt auf dieses neue Urteil stürzen. Es bleibt abzuwarten, wie das BSG mit dem LSG-Urteil verfährt, aber selbst wenn das BSG bei seiner Haltung bleibt, Grundproblem ist, daß die (meisten) GKV´s nicht in der Lage sind, Ihre Schulden bei den leistungserbringern zu bezahlen und mit viel Ehrgeiz nach immer neuen Gründen suchen, das Zahlungsziel weiter rauszuschieben.

    Sehr geehrter Herr TODO,


    wie Sie richtig zitieren hat der MDK das Ergebnis mitzuteilen. Es ist also eine gesetzlich auferlegte Verpflichtung, ohne Eröffnung eines Ermessens. Soweit es um die wesentlichen Tatsachen des Befundes geht kann er dies dem Krankenhaus mitteilen. Es ist ihm also ein Ermessen eröffnet. Er ist jedoch verpflichtet, den Versicherten über die Begutachtung zu informieren (was er in der Praxis nicht macht), um dem VN das ihm zustehenden Widerspruchsrecht auch zu ermöglichen. Die Ausübung des eröffneten Ermessens muß der MDK darlegen, also dem KH diejenigen Gründe mitteilen, die ihn dazu bewogen haben, die wesentlichen Befundtatsachen nicht mitzuteilen und damit deutlich machen, daß er das ihm eröffnete Ermessen auch betätigt hat.


    Dessen ungeachtet ist gegen ein Gutachten des MDK kein Widerspruch zu erheben. KK und KH stehen sich im Gleichordnungsverhältnis gegenüber.
    Das Gutachten dient der KK als Beratungshilfe.


    Soweit ein Landesvertrag nach § 112 SGB V den MDK zur Weitergabe des Gutachtens verpflichtet, ist dieser Landesvertrag vorrangig zu § 277 SGB V als spezialgesetzliche Regelung.