Beiträge von DircWeber

    Wir gehen in diesen Fällen nach § 8 Abs.5 KHEntgG wie folgt vor:

    1. War er zuvor bei uns?
    2. Liegt eine Komplikation vor?
    3. Ist die OGVD noch nicht erreicht?
    4. Wurde zuvor die selbe DRG abgerechnet?

    Beantworten Sie alle 4 Fragen mit ja, dann müssen sie der KV folgen. Im Regelfall wird es jedoch an Punkt 2 oder 4 scheitern, dann dürfen Sie die Rechnung gar nicht ändern, um die BEK zu zitieren " nur so ist es uns möglich, dem Willen des Gesetzgebers gerecht zu werden...."

    Seit dem 18.07.2003 gilt allerdings eine neue Regelung zum § 8 Abs.5 KHEntgG, so daß Fälle, die ab diesem Termin aufgenommen wurden, es um den Leistungszusammenhang geht und das Wort "die" DRG durch "eine" DRG ersetzt wurde. Hier entfällt also dann Punbkt vier, der durch die Frage

    Liegt eine Wiederaufnahme im Zusammenhang mit der zuvor durchgeführten Leistung vor?"

    ersetzt wird

    § 277 Abs.1 S.1 SGB V gibt dem Krankenhaus ein klagbares Recht auf Herausgabe gegenüber dem MDK, auch wenn der Kassenvertreter das Gegenteil behauptet.

    § 17c KHEntgG betrifft einen anderen Prüfungsgegenstand, nämlich die Stichprobenprüfung.

    Es wäre doch schön, wenn man bei rechtlichen Aussagen sich zunächst mit dem Gesetzestext beschäftigt, bevor amn etwas schreibt. Bezogen auf die Aussagen von Kassenmitarbeitern.

    Grundproblem ist wohl eher, daß die Kassen schlicht weg Pleite sind und mit aller List und Tücke versuchen, das Zahlungsziel auf den Sankt Nimmerleinstag hinauszuschieben.

    Wir hatten erst jetzt an einem Tag 100 MDK-Anfragen, die alle mit geltendem Recht unvereinbar waren - streng gemessen an den Verträgen und Gesetzestexten, unter Einbeziehung der Rechtsprechung des BSG (BSG B 3 KRR 11/01 R - B 3 KR 10/02 ganz aktuell v. 28.05.2003). Prüfen Sie jede Anfrage genau (Dauer und Notrwendigkeitsprüfung bestimmt sich nach dem landesvertrag zu § 112 Abs.2 Nr. 2 SGB V, wird das dortige Verfahren nicht eingehalten sind Sie zur Datenbweitergabe nicht befugt und machen sich strafbar (§ 203 StGB). Geht es um eine Rechnungsprüfung muß der MDK diejenigen Umstände mitteilen, die in diesem konkreten Einzelfall eine Auffälligkeit begründen. Antwort des MDK auf diese Forderung: Wir wissen doch erst nach der Prüfung, ob etwas auffällig ist. Aber wir leben in einem Rechtsstaat.

    Hat die Kasse nicht fristgerecht gezahlt, schalten Sie einen Rechtsanwalt ein, das BSG hat die unbedingte Zahlungspflicht erst am 28.05.2003 nochmals bestätigt (Entscheidung unter http://www.bundessozialgericht.de), BSG B 3 KR 10/02 R.

    1) Wir diskutieren zur Zeit, welche Konsequenzen sich aus § 3 Abs.2 KFPV ergeben. Nach Satz 2 greift der Anwendungsausschluß der DRG-Fallpauschale unabhängig von der konkreten Zusammenarbeit. Nach Satz 3 sind die 150 Euro für die konkrete Zusammenarbeit zu bezahlen.

    2) Patienten, die 2002 vorstationär waren und 2003 vollstationäre aufgenommen werden: Grundsätzlich ist die Anwendung der KFPV erst ab dem 01.01.2003´möglich. Ist der Patient dann ein Fall, der nach BPflV abgerechnet werden muß oder ist die DRG-Abrechnung in 2003 und die vorstationäre Abrechnung 2002 zutreffend? U.E. ja, denn § 1 Abs.7 KFPV ordnet dies wohl so an. Die AOK sieht dies anders. Eine Übergangsregelung fehlt letztlich. Gibt es hier schon Erfahrungen?

    Dirc Weber
    Krankenhaus Münnchen-Neuperlach

    Vereinzelt haben wir auch mit der BKK Berlin zu tun, erst am Donnerstag hat sie uns wieder eine Rechnung gekjürzt mit der Begründung, die Kostenübernahme sei befristet gewesen. Ob DRG´s oder jetziges System, den GKV´s fehlt letztlich nur das Geld. So klare Urteile, wie vorliegen, da gibt es eigentlich keinen objektiven sachlichen Grund zur Nichtzahlung. Die Frage ist nur, ob unter DRG´s die Verweildauerprüfungen nicht noch viel intensiver werden, soweit es um die Notwendigkeit der Aufnahme geht und ob dort der Vertrag nach § 112 Abs.2 Nr.2 SGB V noch Bestand hat. Auch der 301 sieht ja auch ab dem 01.01.03 unverändert die Angabe der voraussichtlichen VWD vor und nur bei dessen Überschreitung eine Begründungspflicht mit einer MBEG.

    @ Hr. Schoeffend: Das anschreiben würde mich wirklich sehr interessieren, Vielen Dank

    Hallo Herr Lückert,

    es geht leider weniger um Argumente. Ihre Argumentation entspricht ja dem § 115a SGB V. Wir werden standardmäßig auf ambulante Notfallbehandlung verwiesen. Die Begründung, wie von Ihnen vorgeschlagen, besteht ja. Mit den DRG würde dieses Problem wenigstens wegfallen. Wir haben den Eindruck, der AOK geht es nur um einen Grund, die Rechnung nicht zu bezahlen. Inhaltrlich nachvollziehbar ist es nicht, das gleiche gilt für ambulöante Ermächtigungen. In Stationen, wo Ärzte diese haben, wird von der AOK ebenfalls vorstationäre Behandlung verneint.

    Viele Grüße

    Dirc Weber

    Wir haben das von der Barmer betriebene Fallmanagement schon seit langer Zeit nicht mehr mitgemacht, da wir schon länger der Auffassung waren, daß der GKV keine über § 301 SGB V hinausgehenden Daten zur Verfügung gestellt werden dürfen, gleiches auch für die AOK und die TKK. Die GKV´s bekommen nur die 301-Daten und damit ist Schluß. Der Kurzbericht wird erstellt, soweit ein Prüfanlaß mitgeteilt wird, das BSG hat sich ja hierzu ausführlich geäußert. Wir haben mit dieser strikten linie positive Erfahrungen gemacht, zumal der Einwendungsausschluß bei Vertragsverletzung doch die Position des Krankenhauses nachhaltig stärkt (BSG B 3 KR 11/01 R). Wir werden damit dem Patientendatenschutz gerecht und begegnen der ausufernden Anfragewut der GKV´s.

    KLönnten Sie die Anfrage mit dem Zitat zu den Stasi-Unterlagen mal anonymisiert zu faxen? (089-6794-2138)

    Unser Hauptproblem ist derzeit die AOK. Vorstationäre Abrechnungen kommen zurück mitv der Begründung, ohne anschl. stationären Aufenthalt keine vorstationäre Behandlung. Rechnungen werden, trotz KOUB und erst lange nach Fälligkeit mit der Begründung zurückgeschickt, es handele sich um keinen stationären Aufenthalt.
    Die Bundesknappschaft ist nur sehr klein, aber auch diese wenigen Fälle beschäftigen uns genug. Die IKK ist mit 10% Ihres Umsatzes im Verzug, die AOK liegt bei 3,41 %, die Liste läßt sich beliebig verlängern. Gerade kleinere BKK´s zeigen (i.d.R.) eine bessere Zahlungsmoral.
    Anforderungen von GKV´s für den MDK werden bei uns auch nicht bearbeitet, MDK-Anfragen nur, swoeit die Umstände mitgteielt werden, die zu einer Auffälligkeit in diesem Einzelfall führen. Als Geheimnisträgern müssen wir in eigener Verantwortung prüfen, ob wir Daten offenbaren dürfen oder nicht.

    DRG: Demnach ahben Sie ja die gleiche Situation. Haben Sie denn schon einen termin für die Verhandlungen?

    Zitat


    Mich würde interessieren, welche Gründe die GKVen jetzt noch nach dem höchstrichterlichen Urteil noch zur Zahlungsverzögerung anführen könnten. Die Rechtslage ist doch ganz eindeutig??!!


    Das die Rechtslage eindeutig ist sollte man meinen. Erste Argument: Das Urteil sei nicht übetragbar. Oder "die Rechnung ist nicht formal korrekt, denn es (könnte auch) vorrangig anders abgerechnet werden", die Notwendigkeit des aufenthaltes sein nicht gegeben, die Auskünfte seien nicht erteilt worden. Der ausführliche Entcsheidungstext der Juli-Entscheidung liegt jetzt vor und ist zumindest in Bayern übertragbar. Originalton Barmer, die ja Beklagte war: Die Übertragbarkeit auf andere Bundesländer werden noch geprüft, solange bleibe es bei der bisherigen Praxis.

    Aber auch das Dezember-Urteil wird mit gleichen Gründen ignoriert. Hinzu kommt, daß das SG München offensichtlich nicht in der Lage ist, efektiven rechtsschutz zu gewähren. In glasklaren Fällen, in denen auch schon länger kein Schriftwechsel mehr erfolgte, ist nach über 1,5-Jahren noch immer kein Entschgeidungstermin in Sicht. Natürlich für die GKV´s eine sehr angenehme Situation.

    Zitat

    Die ganzen Fallmanagements haben damit ihre Grundlage verloren, die genau genommen nie bestand.
    Als künftiges Optionshaus sind wir gespannt, wie ab 2003 die Strategie der GKV inklusive MDK mit erweiterten Rechten nach §17c KHEG
    sich entwickeln wird.

    :uhr:
    --
    Mit freundlichem Gruß
    B.Schöffend

    Die Überprüfung von Dauer und Notwendigkeit der stationären Behandlung ist unverändert in einem Vertrag nach § 112 Abs.2 Nr.2 SGB V zu regeln. Diese Rechtsnorm hat auch über den 31.12.2002 hinaus Bestand. Daher wird die Notwendigkeitsprüfung sich letztlich nicht ändern, allerdings die eigentliche Rechnungsprüfung. Bemerkenswert ist, daß auch bei DRG´s die geplante voraussichtliche Dauer nach § 301 SGB V übermittelt werden muß.

    Theoretisch sind wir ja auch Optionshaus, allerdings scheinen die GKV´s von einem Umstieg hier nicht so begeistert zu sein. Bis heute steht kein termin für die Pflegesatzverhandlungen, das mögliche Schiedsverfahren kann lange dauern, die Genehmigung bedarf weiterer Zeit. Haben Sie shon Ihre verhandlungen abgeschlossen?

    Mit freundlichem Gruß

    Dirc Weber

    Hallo,

    wir haben leider dies mpositiven Erfahrungen noch nicht gemacht. Die GKV´s haben neue Gründe entdeckt, weshalb sie so nicht bezahlen müssen. Allerdings gehen wir jetzt konsequent gegen säumige Zahler vor und machen die Hinhaltetaktik der GKV´s nicht mehr mit. Befristungen helfen der GKV eigentlich nicht, mit den beiden grundlegenden BSG-Entscheidungen und einer konsequenten Umsetzung der landesvertraglichen Vereinbarungen läßt sich der Verwaltungsaufwand für die GKV-Anfragen nachhaltig reduzieren. Das neue BSG-Urteil schreibt auch ganz klar, jeder Datensatz, der über die in § 301 SGB V genannten Daten hinausgeht, darf an die GKV´s nicht übermittelt werden (ist sonst sogar strafbar; § 203 StGB).
    Die ganzen Fallmanagements haben damit ihre Grundlage verloren, die genau genommen nie bestand.
    Allerdings, die ein oder anedere Kasse hat nach der Post vom Sozialgericht dann doch postwendend die überfälligen Rechnungen beglichen und wir klagen zwischenzeitlich auch konsequent unsere Verzugszinsen ein.

    D. Weber
    KH-München-Neuperlach - Erlösmanagement