Hallo MiChu,
es wäre schon etwas gewonnen, wenn gezielter geprüft würde.
Darüber hinaus sind die Gutachten allein nach Aktenlage vielfach nicht zielführend.
Formulierungen in den Gutachten wie \"kann den vorliegenden Unterlagen nicht entnommen werden\" führen faktisch zu einer Beweislastumkehr zu Lasten der Klinik.
usw., usw. (ist ja wohl alles im Forum schon \'mal diskutiert)
Zumindest hier in Westfalen-Lippe könnte ich mir noch Verbesserungen in den Prüfverfahren vorstellen.
Gruss,
StH
Hallo MiChu,
mir ist dazu noch das Urteil des LSG Saarbrücken eingefallen (L 2 KR 29/02):
\"Die Beklagte [Kasse] kann in diesem Zusammenhang auch nicht mit dem Einwand gehört werden, sie sei gegenüber den Ärzten des MDK nicht weisungsbefugt und habe somit keinen Einfluss darauf, dass diese das im KÜV vorgeschriebene Prüfverfahren einhalten. Dies ist angesichts der klaren vertraglichen Regelung unbeachtlich. Die Beklagte hätte, wenn sie sich bei der Durchführung des Prüfverfahrens der Ärzte des MDK bedient, mit dem MDK vereinbaren müssen, dass sich dessen Ärzte an das im KÜV niedergelegte Prüfverfahren halten. Wenn die Beklagte dies nicht tut oder die Ärzte des MDK trotz einer entsprechenden Vereinbarung das Prüfverfahren nicht einhalten, geht dies zu Lasten der Krankenkasse und nicht zu Lasten des Krankenhauses.\"
Urteilstext
Diese Frage ist offensichtlich derzeit beim 3. Senat des BSG anhängig:
BSG
Nach meinem Verständnis können bzw. müssen die Kassen hier Einfluss auf den MDK nehmen, z. B. im Hinblick auf eine zeitnahe Prüfung.
Gruss,
StH
Guten Morgen,
mir sind die beiden folgenden Urteile des SG Speyer bekannt:
S 7 KR 496/02
S 7 KR 544/02
Tenor mit Bezug auf den Landesvertrag RP:
Grundsätzlich muss die KK innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang ein Prüfverfahren einleiten. Das heißt aber nicht, dass innerhalb dieser Frist bereits substantiierte Einwendungen vorliegen müssen.
Hat die KK innerhalb dieser Frist ein Prüfverfahren nicht einmal eingeleitet, kann sie später keine Einwendungen mehr geltend machen.
Gruss,
Seefan Hebenstreit
Hallo Claudi,
m. E. handelt es sich um eine Rückverlegung und zwar aus folgendem Grund:
a) die REHA ist eine Einrichtung nach § 39 SGB V: dann wäre nach der o. g. Hilfestellung der NKG die REHA eine andere akutstationäre Einrichtung und somit eine Verlegungskette gegeben;
b) die REHA ist eine Einrichtung nach § 40 SGB V: dann läge bei dem ersten Übergang KH A -> REHA eine Entlassung, keine Verlegung, vor. Allerdings ist der Pat. ja noch am gleichen Tag im KH B aufgenommen worden. Demnach müsste dann hier die 24 Std.-Regelung (FPV §1 Abs. 1) greifen:
Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.
Es würde sich demnach um eine Verlegung KH A -> KH B handeln, die REHA fällt hierbei unter den Tisch.
Auch in diesem Fall hätte man also eine Verlegungskette.
KH A -> KH B -> KH A.
Damit wären die Fälle also zusammenzufassen, die Frage der Komplikation spielt nach meinen Überlegungen keine Rolle.
Gruss,
StH
Hallo Herr Holzwarth,
eine solche Regelung gibt es meines Wissens nicht.
Die 24 Stunden-Regelung bezieht sich auf Verlegungen.
Hier eine Erläuterung aus der NGK-Hilfestellung (S. 22), die zu Ihrer Frage passt:
Beispiel 3:
Patient wird in Krankenhaus A entlassen (abgeschlossener Behandlungsfall) und wird innerhalb von 24 Stunden in dasselbe Krankenhaus A wieder aufgenommen.
Hier greift § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2005 nicht, da der Patient in dasselbe Krankenhaus wieder aufgenommen wird und nicht in einem anderen Krankenhaus. In diesem Fall greift § 2 FPV 2005 „Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus“.
Partitionswechsel? - wohl nicht
Komplikation? - wohl nicht
gleiche Basis-DRG?
Gruss,
StH
Hallo Herr Schaffert,
Meiner Ansicht nach bedeutet dies, dass die Frage der Zusammenführung nur auf Grundlage der Einzelfälle und nicht auf Grundlage bereits zusammengeführter Fälle zu prüfen ist.
Das sehe ich auch so, steht so auch im Abrechnungsleitfaden (S. 27):
Die oberen Grenzverweildauern, die für eine Fallzusammenführung gemäß § 2 Abs. 1 und Abs. 3 FPV 2005 maßgeblich sind, ergeben sich aus dem Aufnahmedatum und der DRG-Eingruppierung des ersten stationären Aufenthaltes. Das heißt bei Wiederaufnahmeketten wird die Frist zur Bestimmung der maßgeblichen Grenzverweildauer nicht durch den zusammengefassten, neu eingruppierten Aufenthalt bestimmt, sondern durch die des ersten stationären Aufenthaltes. Bei mehrfacher Wiederaufnahme ist somit eine Prüfung gegen bereits in einem ersten Schritt zusammengefasste DRG-Fallpauschalen nicht zulässig.
Gruss,
StH
Hallo,
Ob man hier noch eine Unterscheidung zwischen Krankenhaus und Reha-Klinik machen sollte, weiss ich nicht, würde ich aber eher nicht tun.
Zur Frage Verlegung/Rückverlegung habe ich noch etwas in der Hilfestellung 2005 der NKG (S. 59) gefunden:
„Verlegung“ in Rehabilitationseinrichtungen
Wird ein Patient aus dem Krankenhaus in eine Rehabilitationseinrichtung nach § 40 SGB V (normaler Rehabilitationsbereich) verlegt, müssen keine Verlegungsabschläge vorgenommen werden. Es handelt sich in diesem Fall nicht um eine „Verlegung“ in eine andere akutstationäre Einrichtung nach § 39 SGB V, sondern um eine Krankenhausentlassung. Ggf. können Abschläge wegen Unterschreitens der unteren Grenzverweildauer in Betracht kommen.
Ist die „Rehabilitationseinrichtung“ eine Einrichtung nach § 39 SGB V (akutstationär), handelt es sich um eine „echte“ Verlegung zwischen zwei Einrichtungen nach § 39 SGB V und nicht um eine Entlassung. Deshalb sind Verlegungsabschläge vorzunehmen. Wird der Patient jedoch dann aus der „Akutrehabilitation“ nach § 39 SGB V in eine Rehabilitationseinrichtung nach § 40 SGB V verlegt, müssen keine Verlegungsabschläge vorgenommen werden.
Demnach käme es wohl auf die Art der Einrichtung an bei der Frage, ob es sich um eine Rückverlegung handelt. WA wg. Komplikationen kommt also evtl. doch in Betracht.
Die Frist ist hier aber m. E. die oGVD:
FPV 2005, §2 Abs. 3:
Werden Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale brechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen.
Damit dürften wohl alle Klarheiten beseitigt sein, oder?
Gruss,
StH
Hallo,
man kann sich in diesem Fall wohl Gedanken über die Frage der WA wg. Komplikationen machen und bei der kurzen Schilderung hielte ich das auch für wahrscheinlich.
Zusätzlich meint die Verwaltung es müsse auf jeden fall eine Fallzusammenlegung sein, da alles 30 Tage nach Entlassung eine Fallzusammenführung sei. Diese pauschale Aussage sehen wir allerdings anders.
So eine pauschale Regelung ist mir nicht bekannt.
M. E. greift hier FPV 2005, §3, Abs. 3:
Wird ein Patient oder eine Patientin aus einem Krankenhaus in weitere Krankenhäuser verlegt und von diesen innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum eines ersten Krankenhausaufenthalts in dasselbe Krankenhaus zurückverlegt (Rückverlegung), hat das wiederaufnehmende Krankenhaus die Falldaten des ersten Krankenhausaufenthalts und aller weiteren, innerhalb dieser Frist in diesem Krankenhaus aufgenommenen Fälle zusammenzufassen...
Ob man hier noch eine Unterscheidung zwischen Krankenhaus und Reha-Klinik machen sollte, weiss ich nicht, würde ich aber eher nicht tun.
In sofern kann die Frage der WA wg. Komplikationen m. E. dahinstehen, da der Fall wohl als Rückverlegung zu betrachten ist.
Gruss,
StH
Für die Wiederaufnahmekette entscheidend ist die oGVD von Fall A, aber die ist nicht definiert !
Was tun ?
Hallo Herr Bobrowski,
m. E. ist nicht mehr viel zu tun:
Fall A und B zusammenführen, C und D gesondert abrechnen.
Die Prüfung oGVD greift dann nicht.
Als Alternative käme m. E. die Zusammenfassung von B+C+D in Frage, A dann gesondert abrechnen.
Das wäre aber wohl nicht nicht FPV 2005-konform.
Erst A und B zusammenführen und gegen C und D prüfen ist m. E. gem. FPV auch nicht möglich.
Bei mehrfacher Wiederaufnahme ist eine Prüfung gegen bereits in einem ersten Schritt zusammengefasste DRG-Fallpauschalen nicht zulässig.
Das müsste auch für den umgekehrten Fall (erst Zusammenfassung B+C+D, dann Prüfung gegen A) gelten.
Gruss,
StH
Hallo zusammen,
papiertiger:
\"Wer kann mir jetzt bitte erklären, warum eine medizinische Begründung notwendig ist, wenn wir einen Pat 3 Tage länger als ursprünglich geplant bei uns behalten und wir im Endeffekt weniger Geld für diesen Fall bekommen !?!?\"
Auch wenn\'s vielleicht nicht so häufig ist: Weil es Kassen gibt, denen es vielleicht nicht nur ums Geld geht.
Vielleicht wollen die einfach informiert sein, um Unterstützung anzubieten bei der Organisation von Hilfen für Pat. nach der Entlassung?
Vielleicht aber auch, um die vVWD besser abschätzen zu können, um ggf. frühzeitig den MDK einzuschalten?
Vielleicht, kommt bei uns aber selten bis gar nicht vor.
Systemlernender:
\"In diesem Zusammenhang würde mich einmal interessieren, ob Prüfungen des MDK hinsichtlich der Abrechnung von Zuschlägen wegen Überschreiten der oGVD relevante Ergebnisse zu Tage fördern. In der neuesten Ausgabe der Zeitschrift \"MDK-Forum\" wird über diesen denkbaren Prüfungsgegenstand nichts berichtet. Ein starkes Indiz dafür, dass sich die Überprüfung dieses Abrechnungstatbestandes für die Krankenkassen letztendlich erübrigen könnte.\"
Ich habe nicht ganz verstanden, was \"relevante Ergebnisse\" sind.
Bei uns sieht die Praxis jedenfalls so aus, dass Kassen die Überschreitung der oGVD prüfen lassen und dass der MDK dann keine Mühe hat, die VWD in diesen Fällen als zu lang zu betrachten.
\"Die Realität scheint mir allerdings zu sein, dass seitens der Krankenkassen eine medizinische Begründung nur noch in seltenen Fällen erwartet oder gar eingefordert wird.\"
Ist jedenfalls weniger geworden. Allerdings gibt es immer noch Kassen, die befristen, teilweise sehr kurz (1-3 Tg.).
Gruss,
StH
Hallo zusammen,
um die ursprüngliche Fragen einigermassen zu beantworten:
Es gibt recht allgemeine Formvorschriften in der Vereinbarung zum Datenaustausch nach §301 SGB V. Mir liegt die 4. Fortschreibung vom 19.03.04 vor. Ich weiß allerdings nicht, ob dass noch aktuell ist. In der Anlage 5 (1.2.3) wird auf die Anlage 3 verwiesen. Dort heißt es (verkürzt) zur nicht-maschinenlesbaren Form in den Anforderungen:
\"Inhalt der Vordrucke
(analog zu den Inhalten der jeweiligen Nachrichten):
Angaben zum Versicherten
...
Bei Medizinischer Begründung:
Diagnose-Informationen\"
Mehr steht da nicht.
Zumindest in NRW kann das m. E. anhand der Landesverträge konkretisiert werden:
Demnach kann die Kasse (mehr oder weniger nach Belieben) einen \"leistungsrechtlichen Überprüfungszeitpunkt\" festsetzen.
Dann wird eine Verlängerungsanzeige seitens des KH fällig.
Die KK kann bei Überprüfung von Dauer/Notwendigkeit (darum geht es ja wohl auch bei der vVWD) dann eine Stellungnahme des KH verlangen.
Hierfür ist ein Formular vorgesehen (Kurzbericht).
Wenn also der \"leistungsrechtliche Überprüfungszeitpunkt\" mit der vVWD zusammenfällt, kann die Kasse den Kurzbericht anfordern.
Die Sinnhaftigkeit des Ganzen möchte ich lieber nicht kommentieren.
Zu den \"dreisten KH\'s\": Dies würde ich nicht so sehen. Ist es nicht eher so, dass diese KH besonders sorgfältig sind und in geeigneten Fällen eine Neubewertung vornehmen, d. h. zu gegebener Zeit noch einmal überprüfen, ob die ursprünglich gemeldete vVWD noch zutreffend ist?
Gruss,
StH
