Beiträge von Pauschaleur

    War hier wirklich die mVD zu berücksichtigen oder elektiver Eingriff aus dem niedergelassenen Sektor??
    Sehe ansonsten das Risiko - so leid es mir tut - bei Ihnen.
    Mich würde insgesamt wundern, wenn Sie die Behandlung vollstationär abgerechnet bekommen.

    Bei der gesamten Diskussion fehlt mir eigtl. der Hintergrund der Definiton "Krankheit" nach dem Sozialgesetzbuch (Vgl. § 27 SGB V).
    Ein Patient, bei dem mit gewisser Wahrscheinlichkeit abzusehen ist, dass er verstirbt, wird mit Sicherheit dieser Definiton gerecht werden. Irgendwo muss auch mal ein Punkt sein!
    Oder wird als nächster Schritt die Notwendigkeit der evtl. lebensrettenden Maßnahme(n) infrage gestellt? Dieses wäre wiederum ein unzulässiger Eingriff in die Behandlung, vom ethisch moralischen Aspekt mal ganz abgesehen.
    Insofern würde ich als Fazit die KK alles prüfen lassen und mitsamt der Übergabe von Unterlagen an den MDK zeitgleich die Aufwandspauschale in Rechnung stellen. Hier wäre dann von Interesse wie viele gleichartiger Fälle fortan einer Prüfung unterzogen werden!?

    Bei Kodierfragen stimme ich der Kollegin/"Vorrednerin" vollkommen zu.

    Bei der hier beschriebenen Fragestellung zu Notwendigkeit und Dauer habe ich mich mal mit meinem breiteren Umfeld ausgetauscht und wurde eigens eines Besseren belehrt (Ab wann im Behandlungsfall Ressourcenverbrauch der besagten Diagnose?/Begründet diese mit die stationäre Notwendigkeit?).
    Als Prüfgrund sehe ich die Datenmeldung nach § 301 SGB V durchaus auch kritisch, nur wird die KK hierbei das Geschenk des BSG an die sachlich rechnerische Prüfung zum Anlass nehmen. Insofern stellt sich hier m. E. erst mal die Frage aus welchem Jahr die Behandlung resultiert.
    Leider sind auch die Urteile zu derartigen Fragestellungen ziemlich unterschiedlicher Natur und führt zu einer Zuwiderhandlung des ursprünglich angedachten Abbaus von bürokratischem Aufwand. Vergessen Sie insofern nicht, dass jede Abrechnung als Einzelfall gewertet werden könnte und sozialgerichtliche Klärungen nicht gleichlautend ausfallen müssen ("Unverhofft kommt - bekanntlich - oft.").

    Was genau heißt in diesem Zusammenhang "einbehalten" der Aufwandspauschale (Wurde diese vorab ausgezahlt und später einbehalten i. S. von Aufrechnung oder direkt unbezahlt gelassen??)?

    Hallo KayHo,

    bin weitgehend bei Herrn RA Berbuir, stelle mir aber grad die Frage, ob es zusätzlich zum Gutachen i. R. der Inhouse-Prüfung eine leistungsrechtliche Entscheidung entsprechend der PrüfvV gab. Wurde hier in irgendeiner Form vom MDK oder der KK etwas zur gleichbleibenden oder veränderten Zahlung geäußert??
    Problematisch ist zudem hin und wieder auch, ob sich die Ausführungen auf Belegungstag oder Behandlungstag beziehen. Wofür steht in Ihrem Beispielfall "BT" (Kann ja beides bedeuten und wäre dann wiederum nicht unbedingt unschlüssig, auch wenn von Seiten der KK-Sachbearbeiterin scheinbar ebenfalls fehlinterpretiert...oder auch doch nicht!?!)?

    Hallo GeRo,

    grds. sehe ich es so, dass sich die KK auf die Mitwirkungspflicht berufen wird. Entscheidend ist daher insbesondere aus welchem Zeitalter die Anforderung des Kurzberichtes nach dem Landesvertrag resultiert.
    Begründungen liefern würde ich generell, um hier möglichst wasserfest zu sein und keine Angriffsfläche zu bieten. In diesem Zusammenhang gleich den Rechtsbeistand zu bemühen, müssen Sie selbst entscheiden, wie dingfest Sie die Sachverhalte ansonsten sehen. Ich würde hier aber den finanziellen Aspekt jenes Rechtsbeistands nicht außer Acht lassen. Tendenziell sollten die Leistungen ja Ihrer Vergütung entsprechend beglichen werden und ggf. könnte man den Zinsanspruch geltend machen.

    Zu Pkt. 3. ist die Frage wie angefragt wurde.
    Zu Pkt. 4. weiß ich aus sicherer Quelle, dass es sozialgerichtlich auf Länderebene eine Stärkung der Vorlage des Kurzberichtes auf Anforderung der KK gab. Ist aber von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich, wie auch die Gerichtbarkeit stets differenziert urteilen wird/urteilt...

    Bei allen Rechtsstreitigkeiten wird aus meiner Sicht ein überaus wichtiger und von beiden Seiten übergeordnet abgestimmter und m. E. zu betrachtender Aspekt stets vernachlässigt:

    "Wurde für einen Patienten irrtümlich eine Entlassungsanzeige übermittelt, so kann diese mit dem
    Verarbeitungskennzeichen ‘40’ (Storno einer Entlassungsanzeige) storniert oder mit dem Verarbeitungskennzeichen ‘20’ nach der tatsächlichen Entlassung berichtigt werden. Wurde mit der irrtümlichen Entlassungsanzeige bereits eine Schlussrechnung übermittelt, so muss diese storniert werden, falls die Entlassungsanzeige storniert oder geändert werden soll. Erst nach der Gutschrift/Stornierung des Rechnungssatzes kann die Entlassungsanzeige storniert oder geändert und ein erneuter Rechnungssatz übermittelt werden.

    Quelle: Anlage 5 zur § 301 (Vereinbarung Durchführungshinweise)-Vereinbarung

    M. E. ist derartig auch ein Beitrag "Das faktische Eliminieren der Aufwandspauschale" zu verstehen. Insofern kann ich bei jeder Anfrage einer Krankenkasse bloß empfehlen, die Kodierung zu überprüfen und prompt via Datensätzen zu korrigieren.
    Denn wenn man es genau nimmt, stellt jede Gutschrift - wie sie hier verlangt wird - eine Rechnungsminderung zu 100% dar. Hiermit wird dann auch - entgegen der bisherigen Rechtsprechung - der konkreten Abbildung nach § 301 SGB V Rechnung getragen.

    Ist zwar ein wenig spitzfindig, nur mal unter uns: Würden wir im privaten Umfeld für aufgehobene Rechnungen Zinsen begleichen??

    Die PEPP greift bei dem von zakspeed angefragten Sachverhalt m. E. nicht, da hier ja keine gesetzliche Rechtgrundlage.

    Entsprechend der BPflV gilt meiner Kenntnis nach seit Urzeiten die Faustformel, dass der Wechsel vom teilstationären BPflV-Sektor in den vollstationären BPflV nicht zwei Zahlungen nach sich ziehen kann. Insofern kann man auch von der BPflV nicht auf die PEPP schließen oder verweisen.

    merguet: DAS nenne ich mal auf den Punkt gebracht.
    "Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot", über den an der Stelle aber bis dato zu wenig/selten nachgedacht wurde.

    Dass sich die DKG "über den Tisch" ziehen lässt", glaube ich an sich so nicht. Nur fremdelt es durchaus oder hinkt an der einen oder anderen Stelle. Man sollte hier oder da ggf. mal praxisnah Verhandlungen führen. Aufgrund der vielen zu beachtenden Abrechnungsgrundlagen sieht man aber den Wald vor lauter Bäumen nicht mehr, und exakt das öffnet den immer wieder einfallsreichen Krankenkassen hier oder da Tür und Tor.
    Bin gespannt, wie es insbesondere mit der sachlich-rechnerischen Prüfung weitergeht, da ja an sich die Regelung nun eindeutig definiert ist. Aber vielleicht muss ich dahingehend lernen auch noch was um die Ecke zu denken.

    Hallo Elphi,

    bin zwar zu spät für die besagte Klausur.
    Um es aber kurz zu fassen: Vor- bzw. nachstationäre Behandlungen haben an sich einen eigenen Pauschalbetrag.
    Somit wären sie grds. erst einmal mittels dieser Behandlungspauschale zu vergüten.
    Da hier - wie eigens schon ausgeführt - jedoch die vollstationär zu Grunde liegende DRG-Fallpauschale Berücksichtigung finden muss, ist hierbei auf die Grenzverweildauer der abzurechnenden DRG zu achten und ob es darüber hinaus Behandlungstage á la vorstationär gab.
    Ich hoffe, die Klausur ist gut gelaufen, bin dahingehend aber optimistisch, da der Berechnungsschritt an sich ja richtig aufgezeigt wurde;-).

    Freundliche Grüße