Beiträge von GOMER1

    Guten Morgen,

    ich möchte das Verfahren noch einmal ergänzen.

    Ich habe den Datensatz der LE mit Bezug auf das 2.GA (WS-GA) inhaltlich - ohne Einleitung des EV . - bestritten ( Begründung: formal ist das 2. GA (WS-GA) keine rechtskräftige Anspruchsgrundlage).

    Anmerkung: die LE der Kasse müsste sich doch formal auf das Erstgutachten beziehen, oder?

    Sollte die Kasse dem inhaltlich begründeten "Bestreiten" nicht anschließen können, müsste sie das EV einleiten.

    Daraufhin würde ich die Gesetzesgrundlage verschicken. ... ist meine Denkweise korrekt?

    Die Kasse hat auf unser "Bestreiten" offiziell bis dato nicht reagiert- aber versucht über eine MBEG ( ist für diese Art des Datenaustausches gar nicht vorgesehen ) das formale Verfahren zu umschiffen.

    Es kam folgende Begründung:

    Man habe sich beim MD erkundigt und es läge ein Formfehler vor. Ein WS-GA war nicht vorgesehen, sondern ausschließlich ein Folgeauftrag. Der MD wäre bereit, dass GA erneut zu "ändern", im Ergebnis aber weiterhin negativ für uns.

    Fazit:

    Mal ehrlich, die Vorgehensweise der Kasse hat mit der PrüfvV 2022 nun wirklich so gar nichts mehr zu tun.

    Fakt ist doch, dass wir uns an die PrüfvV (22) halten müssen.

    Ich habe die MBEG wie folgt beantwortet:

    "Sehr geehrte..

    bitte halten Sie sich strikt an die Einhaltung der PrüfvV 2022".

    Eine Frage bitte zum Schluss:

    Wenn die Kasse nicht fristgerecht auf unser "Bestreiten" reagiert - muss ich zuvor das EV einleiten, oder gilt das Verfahren dann als "erörtert"?

    Vielen Dank für die vielen Rückmeldungen...

    Gruß,

    Guten Morgen,

    zunächst vielen Dank.

    Ich habe noch einmal recherchiert.

    Zitat aus einer Weiterbildung:

    Das Ergebnis des MD ist dann auch für die Krankenkasse endgültig;

    sie kann keine 2. MD-Prüfung verlangen – aber in begründeten

    Ausnahmefällen anders entscheiden („Leistungsentscheid der KK“).

    Meine Frage/n dazu:

    Wie habe ich " in begründeten Ausnahmefällen" zu interpretieren?

    Ist die KK verpflichtet, das 1. Gutachten mit einer Leistungsrechtlichen Entscheidung zu beantworten?

    Gruß,

    Guten Tag, Forum,

    ich bitte um kurze Aufmerksamkeit

    Ein MD- Prüfverfahren (Aufnahme des Pat. 18.01.2022) gestaltet sich wie folgt:

    Kasse leitet fristgerecht ein MD-Prüfverfahren ein.

    Gutachten vom 02.08.2022 fällt für uns positiv aus.

    Kasse meldet sich über KIS ( keine Leistungsrechtliche Entscheidung zum GA vom 02.08.2022), dass der MD erneut mit einer Begutachtung beauftragt wird (man sei mit dem Ergebnis des 1.GAs nicht einverstanden).

    Jetzt "Widerspruchsgutachten" vom 25.10.2022 negativ für uns und konsekutiv Leistungsrechtliche Entscheidung vom 27.10. 2022 ( Minderung des Abrechnungsbetrages ) mit Bezug auf das Widerspruchsgutachten vom 25.10.2022.

    Daraufhin habe ich die LE vom 27.10.2022 ( Anspruchsgrundlage GA vom 25.10.2022) inhaltlich begründet bestritten .

    Kasse weist Datensatz des "Bestreitens" zurück - er sei nicht medizinisch inhaltlich begründet .

    Meine Fragen/Anmerkungen:

    1.) Meines Erachtens sieht die PrüfvV 2022 ( Aufnahme ab 01.01.2022) ein 2. Gutachten nicht vor, so dass das WS-GA vom 25.10.2022 rechtlich nicht bindend ist.

    2.)Die LE vom 27.10.2022 mit Bezug auf das WS-GA vom 25.10.2022 erscheint mir rechtlich nicht zulässig; ebenso nicht die Zurückweisung des Datensatzes ( es steht geschrieben - " Bestreiten" mit inhaltlicher Begründung innerhalb von 6 Wochen...

    3.) Die Zurückweisung des Datensatzes des "Bestreitens" interpretiere ich als " Verweigerung"..

    Ich bitte um Einschätzung.

    Vielen Dank.

    Guten Morgen,

    ich bitte um Hilfe bei der korrekten Kodierung eines Wunddebridements.

    Zitat aus dem OP-Bericht:

    Anschließend wird das Subcutangewebe zum Teil scharf entfernt und es erfolgt das vorsichtige Debridement des kerbenförmigen Corticalisdefektes an der Tibia mittels scharfem Löffel.

    OPS 5-896.-- beschränkt sich auf Haut und Unterhaut; 5-869.-- passt auch nicht.

    Im Voraus vielen Dank.

    Gruß,

    Guten Morgen, Forum,

    ich bitte um Hilfe bei der korrekten OPS-Wahl.

    OP-Bericht:

    Präparation der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett. Hier zeigt sich eine gedeckte Perforation der ehemaligen Cholecystitis ins Leberparenchym. Die adhärente Lebervene wird akzidentell eröffnet. Es kommt zu einer starken Parenchymblutung. Komplettieren der Resektion der Gallenblase und Elevation der Leber. Die frei liegende Lebervene wird mittels PDS 3/0 übernäht, zusätzlich wird eine Tamponade mittels Sangustop eingebracht, die ebenfalls mittels V-Loc 3/0 übernäht wird. Die Blutung kommt damit zum Stillstand.

    Kodiert wurde der OPS: 5-505.0.

    Übernäht wurde die Lebervene.... steht evtl. der OPS 5-388.9j als Alternative zur Debatte?

    Gruß,