Hallo AO85,
ich würde ebenfalls dazu tendieren, eine AWP in Rechnung zu stellen.
Vielleicht hilft folgendes Urteil des SG Hannover weiter (dass im übrigen hier kommentiert wird). In diesem Fall jedenfalls kam das SG zu dem Ergebnis, dass eine AWP auch bei Änderung von Diagnosen gerechtfertigt sein kann.
Schöne Grüße
Anyway
Ist das hier die dringend erhoffte Antwort???
https://www.dimdi.de/dynamic/d…nen/kodierfrage/ops-9009/
Also keine entsprechenden Kodes mehr für in 2020 aufgenommene Patienten?!?
Hochachtung für den "Erleuchteten", der schon im Oktober die korrekte Umsetzung des OPS 2020 erfasst hatte. Fragt sich nur, warum die Kodes 9.980 etc. da überhaupt noch aufgeführt wurden?
Leider wird der Patientendatenschutz mit der Umsetzung des MDK-Reformgesetztes weiter ausgehebelt. Vor einem Klageweg ist nun ein sog. Erörterungsverfahren mit der Krankenkasse vorgesehen (§ 17c Abs. 2b KHG). Aus dieser Regelung geht hervor, dass der Krankenkasse in diesem Erörterungsverfahren alles zur Verfügung gestellt werden muss, was später vor Gericht genutzt werden soll (Sätze 3 und 4 in § 17c Abs. 2b KHG). Das bedeutet letztendlich, dass der Krankenkasse nicht nur im Rahmen eines Gerichtsprozesses, sondern ab 1.1.20 bereits vorher im Erörterungsverfahren die komplette Krankenakte eines Patienten ohne dessen Zustimmung (!) zur Verfügung gestellt wird. Es wird auf diese Weise immer mehr Fälle geben, in denen dieser Datenschutz faktisch nicht mehr besteht.
Bereits der Vorgang der Einsichtnahme der Krankenkassen in Patientenakten im Rahmen von Gerichtsprozessen halte ich für grenzwertig und hatte vor einigen Monaten den Bundesdatenschutzbeauftragten um Stellungnahme gebeten. Eine Antwort ließ zwar lange auf sich warten, kam aber dann immerhin in sehr ausführlicher Form und ist für den ein oder anderen Forumsleser vielleicht von Interesse:
ZitatAlles anzeigen...Das Bundessozialgericht weist in dem Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R - in seinem zweiten Leitsatz darauf hin, dass soweit "ein Gericht seine Entscheidung über Behandlungsvergütung eines Krankenhauses auf dessen Behandlungsunterlagen (stützt), es aber der beklagten Krankenkasse die Einsichtnahme hierein (verwehrt), es deren rechtliches Gehör (verletzt)". Weiterhin für das Bundessozialgericht in seiner Begründung aus:
"a) Das LSG hat den Anspruch der Beklagten auf rechtliches Gehör verletzt, indem es ihr Einsicht in die Behandlungsunterlagen der Versicherten verweigert hat (vgl. § 62 und § 128 Abs. 2 SGG, Art 103 Abs. 1 GG, Art 47 Abs. 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs. 1 EMRK). Es hat die Beklagte daran gehindert, die Angaben des Zeugen und des MDK selbst umfassend anhand der diesen gerichtlich zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen zu überprüfen. Der Beklagten standen nur die Auszüge zur Verfügung, die die Klägerin den Schriftsätzen als Anlagen beigefügt hat.
Nach § 128 Abs. 2 SGG darf das Urteil nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten. Die Regelung konkretisiert den grundrechtlich verbürgten Anspruch auf rechtliches Gehör (vgl BSG SozR 4-3250 § 69 Nr. 16 RdNr. 42). § 128 Abs. 2 SGG beschränkt sich hierbei gegenüber dem inhaltlich weiteren § 62 SGG auf die tatsächlichen Grundlagen der Entscheidung (vgl. BSGE 117, 192 = SozR 4-1500 § 163 Nr. 7, RdNr. 23; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2017, § 128 Anm. 10a). Das GG sichert rechtliches Gehör im gerichtlichen Verfahren durch das Verfahrensgrundrecht des rechtlichen Gehörs (Art 103 Abs. 1 GG). Es ist als objektivrechtliches Verfahrensprinzip für ein rechtsstaatliches Verfahren im Sinne des GG schlechthin konstitutiv (vgl. BVerfGE 55, 1, 6). Rechtliches Gehör sichert den Beteiligten ein Recht auf Information, Äußerung und Berücksichtigung mit der Folge, dass sie ihr Verhalten im
Prozess eigenbestimmt und situationsspezifisch gestalten können (vgl. BVerfG <Plenum> BVerfGE 107, 395, 409 = SozR 4-1100 Art 103 Nr. 1 RdNr. 29). Einer gerichtlichen Entscheidung dürfen daher grundsätzlich nur solche Tatsachen zugrunde gelegt werden, zu denen die Beteiligten Stellung nehmen konnten (vgl. BVerfGE 89, 381, 392; stRspr.). Zu Tatsachen und Beweismitteln, die das Gericht von Amts wegen in den Prozess einführt und die es bei seiner Entscheidung berücksichtigen will, hat es die Beteiligten zu hören (vgl. BVerfGE 70, 180, 189; BVerfGE 101, 106, 129). Das Recht auf rechtliches Gehör umfasst u.a. die Möglichkeit für die Beteiligten, in die Unterlagen Einsicht zu nehmen, die das Gericht in den Prozess eingeführt hat und auf die es sich stützen will.
Hierzu gehören auch die den Beweisergebnissen zugrunde liegenden tatsächlichen Grundlagen wie die vollständigen Behandlungsunterlagen, wenn das Gericht sie verwertet. In diesem Sinne hat sich das LSG für seine Feststellung auf die "von der Klägerin vorgelegten Informationsquellen" einschließlich der Behandlungsunterlagen gestützt, um die Aussage des Zeugen und deren Bewertung durch den MDK zu würdigen, die ihrerseits Einblick in die gesamte Behandlungsakte genommen haben. Die Beklagte konnte sich dagegen nicht dazu äußern, dass die ihr nicht zugänglich gemachten Teile der Behandlungsunterlagen Hinweise enthalten, die gegen die Beweiswürdigung des LSG sprechen."
Zudem weist das Bundessozialgericht darauf hin, dass der Krankenkasse das Wissen des MDK nicht zuzurechnen sei. Es ist schließlich eine andere öffentliche Stelle.
Die Entscheidung halte ich auch für richtig und sie entspricht auch der Datenschutz-Grundverordnung, die in seinem Artikel 9 Absatz 2 Buchst. f) vorsieht, dass eine Verarbeitung von besonderen Arten von Daten, zu denen Gesundheitsdaten gehören, auch zur Ausübung, Geltendmachung und Verteidigung von Rechtsansprüchen zulässig ist. Hinzu kommt, dass nicht nur das Recht auf informationelle Selbstbestimmung - dieses wird auch Grundrecht auf Datenschutz genannt - nach Artikel 2 Absatz 1 Grundgesetz ein Grundrecht ist, sondern auch das das Verfahrensgrundrecht auf rechtliches Gehör nach Artikel 103 Absatz 1 Grundgesetz.
Wenn wie im vorliegenden Fall zwei Grundrechte kollidieren, muss im Wege der praktischen Konkordanz zugesehen werden, dass möglichst beiden Grundrechten zur Erfolg verholfen wird. Da eine Rechtsverteidigung in dem Prozess nicht ohne Kenntnis der Gesundheitsdaten, um deren Abrechnung es ging, möglich war, müssen diese insoweit offenbart werden. Diese Gesundheitsdaten dürfen von der Krankenkasse dann allerdings nur ausschließlich für die Rechtsverteidigung und zu keinem anderen Zweck genutzt werden.
...
Mit der nun bald festgeschriebenen Fallerörterung mit der Krankenkasse wird der Patientendatenschutz weiter "durchlöchert" - ein Hoch auf die "praktische Konkordanz"
Da der MDK grundsätzlich zum MD mutieren wird, ist zwangsläufig auch die Psychiatrie getroffen. Der maßgebliche § 275 SGB V wird diesbezüglich auch nicht geändert. Es geht um Krankenhausabrechnungsprüfungen, bei denen nicht zwischen DRG und PEPP unterschieden wird. Entweder hatte man in der Schulung 1 nichts mit dem PEPP-System am Hut und hat deshalb eine Engrenzung für den DRG-Bereich vorgenommen, oder man hat sich nur unglücklich ausgedrückt oder man ist mißverstanden worden. Auf jeden Fall wäre eine solche Behauptung schlichtweg falsch.
Dazu haben es die Kliniken ab 2021 selber in der Hand, ihre Prüfquote weiter auf 5% zu senken.
Sorry - aber dieser Satz ist etwas sarkastisch!
Aufgrund meiner bisherigen Erfahrungen mit (teilweise aus meiner bescheidenen Sicht willkürlichen) MDK-Gutachten habe ich eine Senkung der Prüfquote ebensowenig in der Hand wie den 6er im Lotto: nämlich gar nicht. Wäre dem so, dann gäbe es in den Kliniken keine Negativgutachten mehr - es sei denn, man unterstellt bewusstes Falschkodieren! Fakt ist, dass Negativgutachten selbst mit Downcoading und (zu) früher Entlassung nicht zu verhindern sind.
Ich kann nur für den psychiatrischen Bereich sprechen: Beim den Kodierprüfungen liegt das Problem zum Einen in zu schwammigen Formulierungen zu den einzelnen Kodes und zum Anderen daran, dass uns die Prüfkriterien der MDK-Gutachter (die sich im Übrigen in den letzten Jahren ständig verändert haben!) schlichtweg nicht bekannt sind. In vielen Bereichen fischen wir also zwangsweise im Trüben. Was die Fehlbelegungen angeht, so gibt es kaum konkrete Begründungen, woran der Gutachter seine Entscheidung festmacht. Wie soll man da "lernen", es im Sinne des MDK richtig zu machen???? Und ist das überhaupt das gewünschte Ziel einer "guten" Patientenbehandlung? Die immer noch unbeantwortete Gretchenfrage lautet seit jeher: Wer überprüft (gerne auch stichprobenartig) die inhaltliche Korrektheit von MDK-Gutachten? Das wäre dann die so oft beschworene "Waffengleichheit"!
Die harte Wahrheit ist: In der Politik gewinnt die Partei mit den besten Lobbyisten - und damit sind die Krankenhäuser quasi chancenlos... 
Wenn man hört, welches Bild von Krankenhäusern und Krankenkassen die Politiker haben, sieht man, welche Seite bessere Lobbyarbeit betreibt.
Ganz ehrlich: in den letzten Jahren hatte ich mehrfach den Eindruck, dass sich die Lobbyarbeit der Krankenhausgesellschaft(en) warum auch immer sehr in Grenzen hielt und man sich gerne auch einmal über den Tisch ziehen ließ (Beispiel: PrüfvV). Hier würde ich mir mehr Biß und Durchsetzungsvermögen wünschen. Die Willkür von MDK-Gutachtern schreit doch förmlich danach, dass man gemeinsam Fälle (und damit Fakten) sammelt und einmal in einer wohl überlegten, aber konzertierten Aktion "zurückschlägt" (Presse, Medien, Gerichte). Stoff genug gibt's hierfür allemal und wenn man ohnehin schon der politisch erklärte Bösewicht der Nation ist, darf man sich auch mal entsprechend verhalten. Wer nicht kämpft, hat schon verloren...
Oha merguet - aber da müsste es schon einen offensichtlichen direkten Zusammenhang zur Abrechnung des aktuell zu prüfenden Falles geben - und das scheint mir insbesondere im psychiatrischen Bereich doch sehr unwahrscheinlich. Wir würden bestenfalls in einem sog. "MDK-Entlassungsbericht" (also nicht für den Weiterbehandler, sondern ausschließlich für den MDK bestimmt) auf einen Voraufenthalt Bezug nehmen, ohne jedoch Akten dieses Voraufenthaltes mit zu versenden. Das sieht in der Somatik vermutlich anders aus.
Das Beispiel von Psych_Code zeigt es sehr deutlich: es bleibt ein "Hase-und-Igel-Spiel": geht man heute auf die aktuellen Anforderungen des MDK (wo immer die auch herkommen) ein, hat man morgen gleich eine neue Hürde. Woher nimmt sich der MDK eigentlich das Recht, eigene OPS-Mindestmerkmale zu schaffen? Wäre ja interessant zu wissen, was das DIMDI dazu sagt (vielleicht sollte ich da mal offiziell nachfragen...). Aus meiner bescheidenen Sicht wird auf diese Weise das PEPP-System an wesentlichen Punkten konterkariert - und das wiederum scheint den entscheidenden Stellen relativ wurscht zu sein.
Vielen Dank für die Info, allerdings hilft das nicht weiter, wenn der MDK die Erweiterung des Prüfauftrages bekannt gibt und sozusagen zeitgleich das Gutachten mit dem erweiterten Prüfauftrag versendet...das Ganze selbstverständlich ohne Anforderung von Unterlagen, denn das Gutachten liegt ja schon vor. Frei nach dem Motto: Ihr könnt ja klagen...
Hallo rokka,
es würde mich ja mal brennend interessieren, wo genau die Möglichkeit zur Stellungnahme/erweiterten Dokuvorlage bzw. eine Nennung der Zeitdauer festgelegt wird. Jedenfalls nicht in der PrüfvV. Unser MDK äußert sich dazu auch nicht, sondern stellt nur fest. Und falls er sich äußern würde, wäre das juristisch eigentlich überhaupt nicht relevant. Andererseits: was der MDK in seinen internen Fortbildungsveranstaltungen an Maßstäben kreirt (die man als Krankenhaus bestenfalls nach 11 Monaten indirekt erfährt) dürfte eigentlich juristisch auch nicht relevant sein, ist es de facto aber.
Wobei sich mir noch eine Frage stellt: Eine Stellungnahme/erweitert Doku müsste doch dann zwangsläufig dazu führen, dass ein weiteres Gutachten erstellt wird...wäre das dann ein "zweites Erstgutachten"?
Es wird doch nicht zuviel verlangt sein, wenn der Betreuende ununterbrochen während der Betreuungszeit dokumentiert - der hat doch sonst nichts zu tun. sitzt nur rum und kostet Geld. 1:1 bedeutet nämlich: eine Pflegekraft und ein Stück Papier....*Sarkasmus Ende*
Meine Meinung: ETs gehören grundsätzlich abgeschafft, da sie in erster Linie zu Einsparungmöglichkeiten der KK verkommen sind - sie sind damit eine elegante Methode, das vereinbarte Budget nachträglich zu mindern. Und das InEK kriegt doch bestenfalls die Hälfte aller gestrichenen Fälle mit, weil die Prüfungsergebnisse zu einem Zeitpunkt vorliegen, in dem die Zahlen der Kalkulationshäuser schon längst gemeldet worden. Eine korrekte Berechnung ist damit eigentlich gar nicht möglich.
Klingt hart, aber früher oder später werden die Kliniken nicht umhin kommen, ETs einfach nicht mehr zu kodieren... weil die MDK-Gutachter immer neue Gründe finden, warum diese Leistungen gestrichen werden können - ein klassisches "Hase-und-Igel-Spiel" eben.
...und schon die nächste MDK-Willkürstufe: mit o.g. Textbaustein (Satz 1) werden in ein und demselben Fall viele Tage mit 1:1 Betreuungen vom Gutachter gelöscht, aber gleichzeitig einzelne Tage bestätigt. Wir erkennen trotz intensiver Suche in den Unterlagen keinen Unterschied zwischen gelöschten und bestätigten Tagen und haben keinen blassen Schimmer, auf welcher Grundlage diese Entscheidung gefällt wurde. Im Nachverfahren wird zwar zusätzlich die schriftliche Bestätigung unseres Geschäftsführers über das Vorliegen der strukturellen Voraussetzungen bestätigt, aber schon wenige Tage später erhalten wir das Widerspruchsgutachten - natürlich unverändert negativ - unterschrieben vom gleichen Kodierassistenten und (pro forma?) vom gleichen Gutachter. Man steht da fassungslos und es ist kein schönes Gefühl, ständig am kürzeren Hebel zu sitzen.
Wir würden ja gerne alles richtig machen, aber wenn man nicht erfährt oder nicht nachvollziehen kann, wo mögliche "Fehler aus MDK-Sicht" gemacht werden, dann hat das Ganze schon etwas von Willkür. Die einzig für das Krankenhaus praktikable Lösung scheint darin zu liegen, einfach grundsätzlich keinerlei ETs mehr zu kodieren. Dieses System ist sowas von krank und realitätsfern...
Aber es geht immer noch was beim MDK: seit einigen Tagen erreichen uns nun nahezu zeitgleich (= innerhalb von 24 Stunden) die Anzeige zur Erweiterung des Prüfauftrages und das entsprechende Negativgutachten. In der wie immer alles klärenden PrüfvV findet sich dazu der lapidare Satz (§6 Abs.3) "Eine Erweiterung des Prüfgegenstandes ist dem Krankenhaus anzuzeigen." Der MDK hat also formell alles korrekt gemacht - läuft doch, oder?
