Beiträge von Anyway

Zitat von Breitmeier

Dazu haben es die Kliniken ab 2021 selber in der Hand, ihre Prüfquote weiter auf 5% zu senken.

Sorry - aber dieser Satz ist etwas sarkastisch!
Aufgrund meiner bisherigen Erfahrungen mit (teilweise aus meiner bescheidenen Sicht willkürlichen) MDK-Gutachten habe ich eine Senkung der Prüfquote ebensowenig in der Hand wie den 6er im Lotto: nämlich gar nicht. Wäre dem so, dann gäbe es in den Kliniken keine Negativgutachten mehr - es sei denn, man unterstellt bewusstes Falschkodieren! Fakt ist, dass Negativgutachten selbst mit Downcoading und (zu) früher Entlassung nicht zu verhindern sind.

Ich kann nur für den psychiatrischen Bereich sprechen: Beim den Kodierprüfungen liegt das Problem zum Einen in zu schwammigen Formulierungen zu den einzelnen Kodes und zum Anderen daran, dass uns die Prüfkriterien der MDK-Gutachter (die sich im Übrigen in den letzten Jahren ständig verändert haben!) schlichtweg nicht bekannt sind. In vielen Bereichen fischen wir also zwangsweise im Trüben. Was die Fehlbelegungen angeht, so gibt es kaum konkrete Begründungen, woran der Gutachter seine Entscheidung festmacht. Wie soll man da "lernen", es im Sinne des MDK richtig zu machen???? Und ist das überhaupt das gewünschte Ziel einer "guten" Patientenbehandlung? Die immer noch unbeantwortete Gretchenfrage lautet seit jeher: Wer überprüft (gerne auch stichprobenartig) die inhaltliche Korrektheit von MDK-Gutachten? Das wäre dann die so oft beschworene "Waffengleichheit"!

Die harte Wahrheit ist: In der Politik gewinnt die Partei mit den besten Lobbyisten - und damit sind die Krankenhäuser quasi chancenlos...

Zitat von R. Schaffert

Wenn man hört, welches Bild von Krankenhäusern und Krankenkassen die Politiker haben, sieht man, welche Seite bessere Lobbyarbeit betreibt.

Ganz ehrlich: in den letzten Jahren hatte ich mehrfach den Eindruck, dass sich die Lobbyarbeit der Krankenhausgesellschaft(en) warum auch immer sehr in Grenzen hielt und man sich gerne auch einmal über den Tisch ziehen ließ (Beispiel: PrüfvV). Hier würde ich mir mehr Biß und Durchsetzungsvermögen wünschen. Die Willkür von MDK-Gutachtern schreit doch förmlich danach, dass man gemeinsam Fälle (und damit Fakten) sammelt und einmal in einer wohl überlegten, aber konzertierten Aktion "zurückschlägt" (Presse, Medien, Gerichte). Stoff genug gibt's hierfür allemal und wenn man ohnehin schon der politisch erklärte Bösewicht der Nation ist, darf man sich auch mal entsprechend verhalten. Wer nicht kämpft, hat schon verloren...

Oha merguet - aber da müsste es schon einen offensichtlichen direkten Zusammenhang zur Abrechnung des aktuell zu prüfenden Falles geben - und das scheint mir insbesondere im psychiatrischen Bereich doch sehr unwahrscheinlich. Wir würden bestenfalls in einem sog. "MDK-Entlassungsbericht" (also nicht für den Weiterbehandler, sondern ausschließlich für den MDK bestimmt) auf einen Voraufenthalt Bezug nehmen, ohne jedoch Akten dieses Voraufenthaltes mit zu versenden. Das sieht in der Somatik vermutlich anders aus.

Das Beispiel von Psych_Code zeigt es sehr deutlich: es bleibt ein "Hase-und-Igel-Spiel": geht man heute auf die aktuellen Anforderungen des MDK (wo immer die auch herkommen) ein, hat man morgen gleich eine neue Hürde. Woher nimmt sich der MDK eigentlich das Recht, eigene OPS-Mindestmerkmale zu schaffen? Wäre ja interessant zu wissen, was das DIMDI dazu sagt (vielleicht sollte ich da mal offiziell nachfragen...). Aus meiner bescheidenen Sicht wird auf diese Weise das PEPP-System an wesentlichen Punkten konterkariert - und das wiederum scheint den entscheidenden Stellen relativ wurscht zu sein.

Vielen Dank für die Info, allerdings hilft das nicht weiter, wenn der MDK die Erweiterung des Prüfauftrages bekannt gibt und sozusagen zeitgleich das Gutachten mit dem erweiterten Prüfauftrag versendet...das Ganze selbstverständlich ohne Anforderung von Unterlagen, denn das Gutachten liegt ja schon vor. Frei nach dem Motto: Ihr könnt ja klagen...

Hallo rokka,

es würde mich ja mal brennend interessieren, wo genau die Möglichkeit zur Stellungnahme/erweiterten Dokuvorlage bzw. eine Nennung der Zeitdauer festgelegt wird. Jedenfalls nicht in der PrüfvV. Unser MDK äußert sich dazu auch nicht, sondern stellt nur fest. Und falls er sich äußern würde, wäre das juristisch eigentlich überhaupt nicht relevant. Andererseits: was der MDK in seinen internen Fortbildungsveranstaltungen an Maßstäben kreirt (die man als Krankenhaus bestenfalls nach 11 Monaten indirekt erfährt) dürfte eigentlich juristisch auch nicht relevant sein, ist es de facto aber.

Wobei sich mir noch eine Frage stellt: Eine Stellungnahme/erweitert Doku müsste doch dann zwangsläufig dazu führen, dass ein weiteres Gutachten erstellt wird...wäre das dann ein "zweites Erstgutachten"?

Es wird doch nicht zuviel verlangt sein, wenn der Betreuende ununterbrochen während der Betreuungszeit dokumentiert - der hat doch sonst nichts zu tun. sitzt nur rum und kostet Geld. 1:1 bedeutet nämlich: eine Pflegekraft und ein Stück Papier....*Sarkasmus Ende*

Meine Meinung: ETs gehören grundsätzlich abgeschafft, da sie in erster Linie zu Einsparungmöglichkeiten der KK verkommen sind - sie sind damit eine elegante Methode, das vereinbarte Budget nachträglich zu mindern. Und das InEK kriegt doch bestenfalls die Hälfte aller gestrichenen Fälle mit, weil die Prüfungsergebnisse zu einem Zeitpunkt vorliegen, in dem die Zahlen der Kalkulationshäuser schon längst gemeldet worden. Eine korrekte Berechnung ist damit eigentlich gar nicht möglich.
Klingt hart, aber früher oder später werden die Kliniken nicht umhin kommen, ETs einfach nicht mehr zu kodieren... weil die MDK-Gutachter immer neue Gründe finden, warum diese Leistungen gestrichen werden können - ein klassisches "Hase-und-Igel-Spiel" eben.

...und schon die nächste MDK-Willkürstufe: mit o.g. Textbaustein (Satz 1) werden in ein und demselben Fall viele Tage mit 1:1 Betreuungen vom Gutachter gelöscht, aber gleichzeitig einzelne Tage bestätigt. Wir erkennen trotz intensiver Suche in den Unterlagen keinen Unterschied zwischen gelöschten und bestätigten Tagen und haben keinen blassen Schimmer, auf welcher Grundlage diese Entscheidung gefällt wurde. Im Nachverfahren wird zwar zusätzlich die schriftliche Bestätigung unseres Geschäftsführers über das Vorliegen der strukturellen Voraussetzungen bestätigt, aber schon wenige Tage später erhalten wir das Widerspruchsgutachten - natürlich unverändert negativ - unterschrieben vom gleichen Kodierassistenten und (pro forma?) vom gleichen Gutachter. Man steht da fassungslos und es ist kein schönes Gefühl, ständig am kürzeren Hebel zu sitzen.

Wir würden ja gerne alles richtig machen, aber wenn man nicht erfährt oder nicht nachvollziehen kann, wo mögliche "Fehler aus MDK-Sicht" gemacht werden, dann hat das Ganze schon etwas von Willkür. Die einzig für das Krankenhaus praktikable Lösung scheint darin zu liegen, einfach grundsätzlich keinerlei ETs mehr zu kodieren. Dieses System ist sowas von krank und realitätsfern...

Aber es geht immer noch was beim MDK: seit einigen Tagen erreichen uns nun nahezu zeitgleich (= innerhalb von 24 Stunden) die Anzeige zur Erweiterung des Prüfauftrages und das entsprechende Negativgutachten. In der wie immer alles klärenden PrüfvV findet sich dazu der lapidare Satz (§6 Abs.3) "Eine Erweiterung des Prüfgegenstandes ist dem Krankenhaus anzuzeigen." Der MDK hat also formell alles korrekt gemacht - läuft doch, oder?

Hallo TiBo,

der Sie irritierende "Nachsatz" ist aber doch ausnahmsweise sehr eindeutig formuliert, wenn solcher "Pragmatismus" auch etwas gewöhnungsbedürftig ist. Aber während der Ausbildungszeit zum Psychotherapeuten wird auch der Dipl.-Soz.-Päd. wohl eher Aufgaben eines Psychologen als die eines Sozialpädagogen übernehmen und dokumentieren. Nicht zu vergessen jedoch (und das wird nicht immer der Fall sein), dass auch eine dem Grundberuf entsprechende Vergütung vorliegen muss.

Dies ist kein Widerspruch zu dem in OPS 9-696 vorherstehenden Satz, sondern eine Erklärung einer Ausnahme von diesem.

Schöne Grüße, Anyway

Hallo Herr Stein,

ist diese Umfrage nur für somatische Kliniken gedacht oder auch für rein psychiatrische (wir wollen ja keine Ergebnisse verfälschen)?

Die Angabe der Prüfquote bezieht sich sicherlich auf Fälle aus 2018. Falls von Interesse weise ich darauf hin, dass sich zumindest in unserem Haus (Psychiatrie) die Prüfquoten für 2019 fast verdreifachen werden.

Schöne Grüße, Anyway

Hallo allerseits!

Nichts für ungut, aber aus wirtschaftlicher Sicht ist ein altes "typisches" Neuroleptikum sicherlich in nahezu jedem Fall am günstigsten. Ich finde es befremdlich, da nahezu unmöglich, eine solche Entscheidung zum Inhalt eines Prüfverfahrens zu machen. Sollte der MDK (mit Ausnahme von off-label-use) hier nur anhand der Aktenlage zu einem entsprechend negativen Ergebnis kommen, wäre das nun einmal eine Einmischung in die Behandlungsfreiheit. Oder wie sollte man das sonst nennen?

Es zeigt einmal mehr das typische Vorgehen der Kassen: wie schon bei den Entlassungstagen bzw. den ETs wird zunächst etwas aus dem Gesamtbudget genommen, damit man es später dann gezielt wieder durch MDK-Prüfungen zurückfordern und anschließend medienwirksam den Kliniken auch noch Betrug durch Falschabrechnungen vorwerfen kann. So ist jedenfalls meine bescheidene Sicht der aktuellen Situation...

Schöne Grüße, Anyway

Hallo allerseits,

Folgende zwei Abschnitte in einer sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK:

1. Trotz erkennbarem hohen Betreuungsaufwand sind die Mindestanforderungen gemäß OPS nicht erfüllt, da kein Nachweis erfolgt ist, dass die dokumentierten Maßnahmen durch Kräfte erbracht worden wären, die eine Ausbildung in der jeweiligen, in den Primärkodes (9-60 bis 9-63) spezifizierten Berufsgruppen abgeschlossen hätten. Der Oberbegriff Pflege ist nicht ausreichend, da verschiedene Abzweigungen/Qualifikationen in diesem Berufsfeld möglich sind. Es fehlt die explizite Berufsbezeichnung der jeweiligen Ausbildung der Mitarbeiter.

2. Gutachterlich wird vorausgesetzt, dass die strukturellen Voraussetzungen, die gemäß OPS für die korrekte Kodierung gefordert sind ("...und in einem für diese Berufsgruppe entsprechend vergüteten Beschäftigungsverhältnis stehen.") von der Krankenkasse im Vorfeld geprüft sind.

Frei übersetzt: leider habt ihr mir keine Examensurkunden vorgelegt so dass ich nicht überprüfen konnte, ob die Einzelbetreuung tatsächlich durch examinierte Krankenpfleger und -schwestern durchgeführt wurde...aber ob auch alle vernünftig bezahlt wurden, wird ja wohl die Kasse schon geklärt haben (Sarkasmus Ende).

Okay, dass die Strukturmerkmale mal vom MDK abgefragt werden und mal auch nicht hat uns zwar niemand vorher angekündigt, aber mit elf Monaten entsprechend begründeten Negativgutachten haben wir uns nun auf diese Formalie eingestellt.

Aber ganz ehrlich: wozu in aller Welt brauche ich diese Aussage aus Punkt 2 ?

Diese Frage hat aber noch einen anderen Hintergrund: uns liegt ein Gutachten vor, indem aufgrund des identischen Textbausteines von Punkt 2 (allerdings ohne Punkt 1) die Einzelbetreuung akzeptiert wurde! Warum waren in diesem Fall keine Examensurkunden notwendig???
Sorry, zuweilen fühlt sich so ein Gutachten ein ganz klein bißchen nach Willkür an...

Aber es ist Freitagnachmittag und ich vielleicht geistig nicht mehr ganz auf der Höhe - sicherlich gibt es am Montag jemanden, der das mal erläutern kann. Und falls nicht, handelt es sich bei diesem Beitrag um einen Akt der Psychohygiene.

Ich wünsche ein schönes Wochenende - Anyway