Beiträge von Anyway

    Die Erfassung von Gesamtminuten pro Tag und Berufsgruppe ist definitiv falsch - insofern hat Ihre neue Leitung vollkommen recht. Es gibt keinen Unterschied bei der Leistungserfassung von Regel- und Intensivbehandlung. Ein Zusammenrechnen der Minuten von TE-erzeugenden Leistungen ist grundsätzlich nicht korrekt (OPS-Verzeichnis 9-649 durchlesen!).

    Irgendwelche Leistungen als Einzelbetreuung/Kleinstgruppe zusammenzufassen wäre nach meiner Ansicht dann sogar grober Abrechnungsbetrug und fliegt Ihnen spätesten bei einer MDK-Prüfung um die Ohren! Zur korrekten Dokumentation sollte auch in diesem Fall irgendjemand aus Ihrem Hause dringend die Hinweise zum Code 9-64 im aktuellen OPS-Verzeichnis durchlesen.


    Wenn das jetzt nicht aussagekräftig war.... ;)


    Schöne Grüße

    Anyway

    Guten Tag allerseits,


    meine Erfahrungen aus Niedersachsen:

    * seit Umstellung auf PEPP vor drei Jahren jährliche Steigerungsraten um ca. 1%. Das klingt zwar wenig, aber sollte das die nächsten Jahre so weitergehen, wird es irgendwann kritisch. Prüfgegenstand ist in fast 50% aller Fälle die sekundäre Fehlbelegung.
    * Besonders ärgerlich: seit 2017 werden nahezu alle Fälle mit ETs geprüft, wobei insbesondere die Prüfung von Intensivmerkmalen fast durchgehend zu negativen Gutachten führt. Eigentlich sollten wir diese Codes überhaupt nicht mehr übermitteln, weil sie schlichtweg zu butterweich formuliert sind und wir als Klinik am kürzeren Hebel sitzen.

    * Bei der Bewertung von Einzelbetreuung gibt es seit etwa Mitte des letzten Jahres auf MDK-internen Fortbildung "beschlossene" Änderungen der Kriterien, so dass auch hier plötzlich Konstellationen gestrichen werden, die vorher problemlos akzeptiert werden (z.B. Nachweis der Berufsbezeichnungen, Nichtberücksichtigung hausinterner, schriftlich fixierter Standards, Häufigkeit der Dokumentation usw.).

    * vermehrt werden in diesem Jahr nun auch "kleinere" Fälle überprüft, bei denen der Streitwert zwar niedrig, unser Aufwand aber gleich hoch ist.

    Summa summarum hat sich bei Fällen aus 2017 die Anzahl der Negativ-Gutachten gegenüber dem Vorjahr nahezu verdoppelt.


    Jammerkater kann ich nur zustimmen: die OPS werden willkürlich ausgelegt. Letztendlich kann der MDK machen, was er will. Die Begründungen zu Streichungen sind vom Umfang her sehr unterschiedlich von 1,5 Seiten detailliert bis überhaupt nicht vorhanden (kann man das dann überhaupt "Gutachten" nennen?). Wir beginnen zwar mittlerweile mit einigen Klagen, aber das ist extrem arbeitsaufwändig ohne zu wissen, ob em Ende überhaupt etwas dabei rauskommt. Das Ganze ist derzeit nicht besonders zufriedenstellend. Die relativ einseitige Rechtsprechung des BSG tut ihr übriges...

    In einem laufenden Klagefall fordert das Sozialgericht die komplette Patientenakte an mit der Ankündigung, diese der beklagten Krankenkasse zur Einsicht vorzulegen. Sie bezieht sich dabei auf eine Entscheidung vom BSG vom 19.12.2017 ( B 1 KR 19/17 R, dort begründet mit "Recht auf rechtliches Gehör"). Wir werden der Aufforderung des Gerichtes zwar nachkommen, obwohl ich mich schon ernsthaft frage, wie das mit dem Bundesdatenschutzgesetz in Einklang zu bringen ist, da natürlich keine entsprechende Zustimmung des Patienten vorliegt...:/


    Ich erwarte jetzt keine Rechtsberatung (obwohl ich nichts dagegen hätte), aber es ist möglicherweise eine interessante Info und mich interessieren Meinungen, Erfahrungen etc. aus anderen Kliniken.


    Schöne Grüße

    Anyway

    Underwood - aus welchem Grund sollte man bei einem positiven Drogenscreening keine F11.x kodieren dürfen? Aufwand vorhanden, Nachweis vorhanden....da braucht es formal keine zusätzliches beratendes Gespräch mehr.


    Wenn bei einem Patienten ein Diabetes bekannt ist und ein entsprechendes Antidiabetikum erhält, kann man dies doch auch ohne beratendes Gespräch als ND kodieren. Hier gelten ausschließlich die in den DKR aufgeführten Kriterien (PD003c spricht von therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen oder erhöhtem Betreuungs-, Pflege-, Überwachungsaufwand).

    In Ihrem Beispiel gab es einen eindeutigen diagnostischen Aufwand, daher ist die Erfassung als ND absolut legitim.

    Hallo PEPP-Koordinatorin,

    bei uns wird per INKA die Kasse lediglich kurz darüber informiert, dass wir ein Nachverfahren anstreben. Die Meldung dient sozusagen als offizieller Nachweis. Der Rest läuft wie bisher per Post und Telefon unter Berücksichtigung des Datenschutzes.


    Nebenbei bemerkt: KAIN und INKA sind in der Praxis eigentlich so überflüssig wie ein Kropf...


    Schöne Grüße, Anyway

    Ich habe eine kurze Nachfrage: Wie konnte der Gutachter bei einer reinen Fehlbelegungsprüfung ohne Erweiterung der Fragestellung Stellung zur HD nehmen?

    Tja - das müssten Sie den Gutachter fragen. Aber er hat es nunmal getan und wir gehen davon aus, dass der Gutachter über ausreichende Sachkenntnis verfügt - entsprechend haben wir die Rechnungskorrektur vorgenommen, aber selbstverständlich die AWP in Rechnung gestellt. Nicht mehr und nicht weniger! Es bleibt der Kasse ja unbenommen, nach Rechnungsänderung die Hauptdiagnose vom MDK überprüfen zu lassen...


    An alle anderen: im PEPP-System gibt es keine oGVD, sondern nur VD, von daher erhält der Gutachter ohnehin die kompletten Unterlagen. Was er dann damit macht, ob er den Prüfauftrag erweitert (so einen Fall hatten wir übrigens noch nie!) oder "nur" Statements von sich gibt, ist dann letztendlich seine Sache. Jedenfalls geht es stets darum, wie wir mit dem Ergebnis optimal umgehen.


    Schöne Grüße

    Anyway

    Hallo merguet,


    wir machen genau dieses: gnadenlos eine AWP, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat, sondern zu einer Erhöhung. Das ist keine Provokation, denn den Mehraufwand durch die MDK-Prüfung hatten wir ja auf jeden Fall! Aus welchem Grund sollte das "Ergebnisrisiko" des Gutachtens nicht auch beim Auftraggeber liegen?


    Wir haben aktuell auch einen Fall, bei der die Kasse die Rechnungskorrektur nach MDK-Gutachten (zu unseren Gunsten) mit der von RA Berbuir erwähnten Begründung ablehnt. Die Änderung der Hauptdiagnose, die der Gutachter vorgenommen hat war dabei nicht einmal Gegenstand der MDK-Prüfung - hier ging es um eine Fehlbelegungsprüfung ohne Erweiterung des Prüfauftrages!

    Die Verwirkung eines Vergütungsanspruchs des Krankenhauses allein aufgrund eines Prüfauftrages an den MDK ist meines Wissens vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Jenseits dieses Prüfauftrags sind daher Korrekturen innerhalb der üblichen Fristen selbstverständlich möglich. Ich halte es für eine Provokation seitens der Kasse, dass sie dies nicht so sieht! Sollte diese bei ihrer Vorstellung bleiben, werden wir ausgesprochen gerne den Klageweg beschreiten...

    Zitat

    Solange sich überflüssige Behandlungen in den Kliniken rechnen, werden Ärzte und Operationssäle auf- und die Humanität abgebaut.

    merguet : es ist zwar eigentlich offtopic und ich will hier auch keine Grundsatzdiskussion vom Zaun brechen, aber von außen betrachtet gibt die messbare Ausreizung der "Fehlanreize" durch das DRG-System in der Somatik diesem Zitat eine gewisse Berechtigung. Und dass die notwendige Verweildauer häufig genug eher durch Kodierfachkräfte als durch Ärzte festgelegt wird ist auch nicht ganz von der Hand zu weisen. Die Somatik muss sich tatsächlich den Vorwurf gefallen lassen, dass die Art der Behandlung im bundesdeutschen Schnitt zu offensichtlich in direktem Zusammenhang mit den jeweiligen DRG-Fallwerten stand und immer noch steht. Dass das InEK dies alle Jahre wieder durch entsprechende Abwertungen "zurechtrückt" ist gleichermaßen notwendig wie fragwürdig.
    Wir leben in der Psychiatrie immer noch in gewisser Weise auf der Insel der Glückseligen, da die Häuser ihre Budgets ohne die Fessel eines bundeseinheitlichen Basisentgeltwertes aushandeln können. Es geht mehr darum, die Budgetlatte sauber zu erreichen - Upcoding lohnt sich auf Dauer nicht. Auch deshalb gibt es in diesem Bereich wohl weniger Geschäftsführer, die mit Dollarzeichen in den Augen die Geschicke lenken...


    So - und jetzt hoffe ich inständig, dass ich keine Büchse der Pandora geöffnet habe - ist nur meine ganz private Meinung zu dieser Geschichte.


    Zurück zum eigentlichen Thema: so lange die Systeme von Politikern und Lobbyisten ausgestaltet werden, wird das Ergebnis entsprechend praxisfern sein (siehe StäB) und bleiben. Es gilt daher, über Teilnahme als Kalkulationshaus sowie an den Vorschlagsverfahren die Abrechnungssysteme zumindest ein wenig mitzugestalten.

    merguet ,

    StÄB beinhaltet eben all das, was des Politikers und des "Sozialpsychiaters" Herz begehrt. Hört sich theoretisch ja auch gut an und ist ja schließlich zum Wohle des Patienten und "vorwärtsgerichtet". Praktisch gesehen ist es allerdings keine Kopf- sondern eine Totgeburt. Die Umsetzung wird bestenfalls von einzelnen Häusern mit ausreichend Finanzspielraum aus Prestigegründen durchgeführt, doch auf Dauer wird sich niemand dieses Preis-Leisungsverhältnis leisten können.


    Modellprojekte sind da ganz anders gestrickt und i.d.R. von Praktikern konzipiert. Es ist mir völlig schleierhaft und nur mit politischem Unverstand zu erklären, dass man nicht die Evaluation bestehender Modellprojekte abgewartet und sich stattdessen für diesen schilda-mäßigen Schnellschuß entschieden hat. Aber vielleicht brauchen wir im OPS einfach mehr Baustellen :-)


    Schöne Grüße

    Anyway

    Hallo Norden,


    wir führen solche Falltrennungen zwar selten, aber immer mal wieder durch. Wie sonst sollte man eine korrekte Rechnung des nun teilstationären Falles erstellen? Und gerade in den folgenden Statistiken und Auswertungen ist es ja gerade wichtig, dass der Fall so dargestellt wird, wie er dann auch abgerechnet wurde. Insofern ist der "Deal" mit den Krankenkassen über zu streichende Tage, bis der Abrechnungsbetrag stimmt zwar einfacher, aber stellt die eigentliche "Fälschung" dar. Immerhin werden für die Budgetplanung des Folgejahres ja keine wie auch immer "geschönte", sondern korrekte Daten benötigt.

    Die ursprünglichen Daten bleiben, wie bereits von helmutwg beschrieben im ursprünglichen Fall komplett erhalten und sind so auch nach 10 Jahren noch nachvollziehbar. Der neue teilstationäre Fall ist dagegen nur ein inhaltsleeres Gerüst mit den nötigsten Rahmendaten, um eine korrekte Rechnung erstellen zu können. Juristisch ist das völlig sauber.

    Schöne Grüße

    Anyway