Beiträge von KathrinR

    Guten Morgen,


    dasselbe habe ich mich schonmal bei der Streichung von Diagnosen im Zusammenhang mit dem Risikostrukturausgleich gefragt. Die KK haben dann aus dem RSA für den Patienten kassiert und bekommen dann im Nachgang noch Geld vom Krankenhaus wieder.


    Viele Grüße!

    Hallo Medicos, vielleicht wäre es hilfreich, sich mit der Systematik des Morbi-RSA einmal zu befassen, bevor solche pauschalen Aussagen gemacht werden.


    :rolleyes:

    Hallo Medicos,


    nein, das ist kein Verwaltungsakt, da kein Über-/Unterordnungsverhältnis zwischen Kostenträger und Leistungserbringer besteht.
    Verwaltungsakte werden von den K-Kassen gegenüber den Versicherten erlassen und gewähren eine Leistung oder lehnen eine Leistung ab. Es handelt sich also nicht um einen elektronisch erlassenen Verwaltungsakt.
    ;)
    VG

    Guten Morgen,


    das sehe ich etwas anders. Mit § 275 Abs. 1c SGB V ist nur die Überprüfung der stationären Behandlung nach § 39 SGB V der eigentlich aufgenommenen Person geregelt, nicht die der Begleitperson (bei dieser Person handelt es sich ja nicht um Krankenhausbehandlung).


    Das BSG hat uns mit den letzten Urteilen (u.a. zur zeitnahen Prüfung durch den MDK im November 2012) gelehrt, dass der Gesetzestext des § 275 keinen Interpretationsspielraum zulässt sondern klar so zu beurteilen ist, wie er ausschließlich dem Wortlaut nach ausgelegt werden kann. Da § 275 Abs. 1c SGB V bzw. § 39 SGB V nichts zur Begleitperson enthält, wie mit der Vergütung einer Begleitperson umzugehen ist, kann dies m.E. auch nicht analog der medizinischen Notwendigkeit betrachtet werden.


    Ich vermute, dass für die doch eher kleinen Beträge für Begleitpersonen eher auch kein MDK zu Rate gezogen wird, das halte ich wirtschaftlich nicht für sinnvoll. An die Empfehlungen der Fachgesellschaft würde ich mich als aufnehmendes Krankenhaus schon halten, um Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern wegen geringer Beträge nicht ausufern zu lassen. Einzelfälle kann man mit den Kostenträgern sicher auch unbürokratisch ohne MDK klären.


    Wie sehen das ggf. andere Forumsmitglieder?


    Einen schönen Tag!


    Kathrin

    Guten Morgen,


    wenn Sie bereits einen Aufwand hatten, weil Sie sich auf den Fall inhaltlich bereits vorbereitet haben, dann würde ich die AWP auch in Rechnung stellen. Anders würde ich mich verhalten, wenn noch keine Vorbereitungen stattgefunden haben.


    Gruß

    Guten Morgen,


    die Frage dürfte sich mit der neusten BSG-Entscheidung vom 13.11.2012 beantworten lassen:


    B 1 KR 6/12R


    http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2012-11-13&nr=12719


    Hier wurde von der Klägerin entsprechend für die nachträgliche Rechnungskorrektur damit argumentiert, dass sie diese auf ein Rückforderungsbegehren der beklagten Krankenkasse für einen formalen Fehler nach ebenso langer Zeit folgen ließ.


    Das Gericht hielt eine Korrekturforderung der Krankenkasse für formale Abrechnungsfehler innerhalb der Verjährung zu. Anders sieht es m.E. natürlich bei Fragestellungen aus, die medizinische Beurteilungen erfordern. Hier ist die Reglementierung des § 275 SGB V maßgeblich.


    Bei der Frage einer Abrechenbarkeit von gesunden Neugeborenen direkt aus dem Kreissaal halte ich die Rückfrage bei der Mutter als legitim, dies wird auch erfolgreich genutzt und sollte auch vor Gericht Bestand haben, wenn es um die Haltbarkeit der Rückforderung eines dann doch formalen Fehlers (da aus Abrechnungsbestimmungen resultierend) geht.




    Gruß

    Guten Morgen,


    hier finden Sie Ausführungen des BSG zum Thema AOP an Stelle Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nach MDK-Prüfung:


    B 3 KR 22/07 R


    http://www.judicialis.de/Bunde…-R_Urteil_18.09.2008.html


    Wenn ich Ihren Fall betrachte, müsste man bei fehlender AOP-Abrechnungsmöglichkeit eigentlich eine Abrechnungsmöglichkeit als AOP verneinen, da eine derartige nach § 115 b SGB V eben nicht vorgesehen ist (keine Aufnahme in den Katalog). Sie sind also aus meiner Sicht sehr wohl auf das "Wollen des Sachbearbeiters" angewiesen.


    Wie rechnen Sie denn ab, wenn keine OP stattfand, als vorstationäre Behandlung?


    Gruß

    Guten Morgen,


    ich will nicht kleinlich sein. Aber vor dem "Ins-Bett-Legen" steht die Frage des Eintritts in die stationäre Behandlung. Also der Umstand der Aufnahme (weswegen kam der Patient überhaupt).


    Wäre der Patient ohne die Fraktur überhaupt an die Krankenhauspforte gekommen?


    Gruß

    Guten Abend,


    für mich spricht gegen die MS, dass der Patient ohne die Fraktur gar nicht stationär aufgenommen worden wäre. Die Fraktur war Anlass zur stationären Aufnahme, der akute Schub der MS hätte ggf. auch ambulant behandelt werden können???? Für die Frage der Abgrenzung der Leistungspflicht ist das hier absolut von Relevanz, da hieran klar wird, ob die BG zuständig ist oder die Kasse.
    Anderes (ähnliches) Beispiel: Kind hat Durchfall, geht trotzdem zur Kita. In der Kita stürzt das Kind vom Klettergerüst. Das Krankenhaus entscheidet sich (weil bei der Aufnahme zeitgleich vorliegend) zur Hauptdiagnose für A09 wegen des hier höheren Ressourcenaufwands an Stelle von S06.0 (Kind kommt klar zur Überwachung eines vermuteten SHT). Ohne den Sturz wäre es überhaupt nicht zur Aufnahme gekommen. Aufnahmegrund ist SHT mit Zuständigkeit der BG!


    Gruß Kathrin

    Die Betreuung des gesunden Neugeborenen ist Bestandteil der stationären Entbindung der Mutter.Das Neugeborene hat genauso lange Anspruch auf Behandlung nach § 197 RVO wie die behandlungsbedürftige Mutter. Obwohl eine Überschreitung der OGVD bei einem gesundenen Neugeborenen eigentlich ein Widerspruch an sich ist, kann eine Krankenkasse grundsätzlich nicht aus o.g. Gründen auf eine Abrechnung des Neugeborenen als Begleitperson bestehen. Sie müssen dem Ansinnen der Krankenkasse nicht folgen, verweisen Sie an dieser Stelle auf die Neuregelungen zur Entbindungsanstaltspflege seit Einführung des WSG-GKV im Jahr 2007.