Beiträge von Direktor

    Der 1. Senat des BSG hat vor Längerem eine Entscheidung getroffen, dass die Aufwandspauschale von 300 EUR nicht zu zahlen ist, wenn ein KH die Prüfung durch Falschkodierung veranlasst hat. Dem fehlt jegliche Grundlage im Gesetz, aber man mag es hinnehmen. In jedem Fall kommt der Wegfall der Pauschale nur in Betracht, wenn die Fehlkodierung unbestritten oder offensichtlich ist. Das hat der 3. Senat des BSG zuletzt zum Glück (einigermaßen) klargestellt.

    In einem mir vorliegenden Fall hat der MDK eine Fehlkodierung festgestellt, die nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Prüfungsnnlass war, dass die HD und ein kodierter OPS objektiv nicht "zusammgepasst" haben sollen und zwar: HD = I10.00 und OPS = 1.275.0 (am 8.8.2012).

    Ist es zutreffend, dass nach dem DRG-System diese beiden Kodierungen objektiv nicht gleichzeitig vorgenommen werden können?

    Vielen Dank!

    Aus Sicht der Gerichte ist die Sache sehr misslich.

    Die Entscheidung des SG Berlin (Urteil vom 25.03.2014 - S 182 KR 2450/13), die nun zur Sprungrevision bei BSG geführt hat, ist top begründet, ich halte sie aber für falsch, wie ich im juris Praxisreport aufgezeigt habe. Nun hat das SG Mainz am 4. Juni 2014 eine überragend begründete Entscheidung getroffen (AZ: S 3 KR 645/13), in der es sich für die Zulässigkeit der Klage auch ohne Schlichtung ausspricht. Allerdings scheitert die Klage aus anderen Gründen. So meint das Gericht, die Verjährung trete nach drei Jahren, nicht nach vier Jahren ein. Das ist perfekt begründet und zeigt die oft anzutreffende Oberflächlichkeit und Ideologieanfälligkeit des BSG auf. Für die Betroffenen ist es aber schwierig. Jedenfalls ein Fundus von guten Ideen.

    Man wird die BSG Entscheidung in Sachen SG Berlin abwarten müssen (AZ: B 3 KR 7/14 R). Bis dahin bleibt Vieles offen. Eine Verjährung ist allerdings rechtsstaatlich ausgeschlossen.

    Guten Tag,

    ich habe eine Frage zur Kodierung einer ND:

    Ein Patient erleidet eine Kompressionsfraktur LWK 1, 2 und 4. Der CT-Befund weist auf eine weitere frische Fraktur BWK 12 hin. Intraoperativ gelingt eine 2-Segment-Kyphoplastie (BWK 11/12) nicht, da sich herausstellt, dass der Bruch des BWK 12 schon älter ist. Es wird hierzu OPS 5-995 kodiert, aber auch die ND S22.00.

    Letzteres stellt der MDK in Abrede, da kein "frischer" WK-Bruch vorgelegen habe. Das Krankenhaus meint jedoch, dass gleichwohl eine Ressourcenverbrauch stattgefunden hat.

    Zunächst trifft die ND-Definition D003d schon zu, weil der WK-Bruch vorgelegen hat und hierzu therapeutische Maßnahmen stattgefunden habe (versuchte Kyphoplastie). Allerdings war diese nicht "erforderlich", da (wegen Fehlbefundung) aussichtslos.

    Meine Frage daher: Aus welcher Perspektive ist die Frage der Erforderlichkeit zu beurteilen? Oder kommt es aus anderen Gründen darauf nicht an?

    Besten Dank!

    Carsten Schütz, Direktor des Sozialgerichts