Beiträge von Galaxius

  • Neues vom BSG / LSG

    LINK

    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.5.2013, B 3 KR 32/12 R

    Zitat


    ...

    Die Beklagte hat allerdings das gesetzlich vorgeschriebene Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausrechnungen in zweifacher Hinsicht verletzt; sie hat zum einen entgegen § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V keine zur Abrechnungsprüfung berechtigende Auffälligkeit benannt (dazu Punkt a) und zum anderen selbst zu den medizinischen Gründen für die Aufnahme des Versicherten am 20.11.2006 ermittelt, anstatt ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm § 276 SGB V einzuleiten (dazu Punkt b).

    ...

    Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die Krankenkasse hierauf verweisen und den Auftrag ggf ablehnen. :!: Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl § 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. :!:

    ...

    Im vorliegenden Fall lag der streitigen Abrechnung eine stationäre Behandlung innerhalb der nach DRG G48Z maßgeblichen Grenzverweildauer nach der Fallpauschalenvereinbarung 2006 (2 - 16 Tage, mittlere Grenzverweildauer: 7,3 Tage) zugrunde. Die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, kann allein grundsätzlich keine Auffälligkeit im dargestellten Sinne begründen. Denn bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer handelt es sich nach dem Verständnis der das DRG-System jährlich vereinbarenden Spitzenverbände der Krankenkassen (heute: Spitzenverband Bund der Krankenkassen), dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft um Regelbehandlungszeiträume, innerhalb derer eine Leistungserbringung gerade nicht auffällig ist. Dies gilt auch dann, wenn eine Krankenhausbehandlung - wie hier - an der unteren Grenzverweildauer durchgeführt worden ist und für die Krankenkasse ein besonderer wirtschaftlicher Anreiz zur Prüfung besteht - trotz medizinisch korrekter Leistungserbringung konnte vorliegend ein Abschlag von weit über 50 % des vorgesehenen DRG-Entgelts realisiert werden. Ob derartig hohe Abschläge beim Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer grundsätzlich sinnvoll sind oder eher Anlass für Fehlentwicklungen im DRG-System bieten, mögen die Vertragspartner des § 17b Abs 2 KHG überdenken.

    Schöne Grüße

    Galaxius

  • Ambulantes Potential bei umfangreichem Eingriff

    Hallo,

    die wohl durchgeführte Operation des M20.1 wir regelhaft ambulant im Rahmen des AOP durchgeführt.

    Aufgrund der Rechtssprechung des BSG muss man bei möglichen AOP Eingriffen der KK den Grund für die stationäre Behandlung mitteilen, ansonsten ist die Zahlungsfrist und auch die 6-Wochen Frist gehemmt.

    Schöne Grüße

    Gal

  • Fallzusammenführung wegen Komplikationen - Vorhofflimmernrezidiv nach PVI

    Hallo,

    der 3.Senat des BSG hat in seinem Urteil B 3 KR 15/11 R festgestellt:

    Zitat

    Wenn die nach Beginn der Behandlung eingetretenen Komplikationen bis zum Ablauf der oberen Grenzverweildauer auftreten und Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit begründen, kann es keinen Unterschied machen, ob der Patient sich ununterbrochen in der Klinik aufgehalten hat oder ob das Krankenhaus ihn zwischenzeitlich entlassen hatte. Denn mit dem Eintritt der Komplikation verwirklicht sich gerade das spezifische Gesundheitsrisiko des Behandlungsfalles, das zu bekämpfen das Krankenhaus gegen Zahlung der Fallpauschale beauftragt worden ist.

    Trifft dies schon auf Fälle unvorhersehbarer, atypischer Komplikationen zu, so muss es für absehbare, behandlungstypische Nebenwirkungen erst recht gelten. Nur wenn die erneute Einweisung in dasselbe Krankenhaus auf Umständen beruht, die mit der früheren Behandlung in keinerlei Zusammenhang im Sinne direkter oder gemeinsamer Ursächlichkeit stehen, handelt es sich um einen neuen Behandlungsfall, der zur Abrechnung einer weiteren Fallpauschale berechtigt.

    Somit sehe ich im gegenständlichen Fall die Notwendigkeit der Fallzusammenführung

    Grüße

    Galaxius

  • Rechnungsstorno nach 1 1/2 Jahren gefordert

    Hallo,

    ich möchte kurz einbringen:

    Thüringer Landessozialgericht L 6 KR 295/11, Urteil rechtskräftig

    Dieses Urteil beschreibt, wann eine Verlegung vorliegt und wann nicht.

    Ich denke, dass dieses Urteil auf den gegenständlichen Fall anzuwenden geht, somit keine Verlegung

    Schöne Grüße

    Gal

  • Diszitis oder pyogene Bandscheibeninfektion

    Hallo ET

    Zur Definition der Spondylodiszitis ;) :

    Artikel Deutsches Ärzteblatt

    Zitat

    Die Spondylitis ist die Osteomyelitis der Wirbelsäule. Sie ist definiert als Infektion mit einer von den Abschlussplatten ausgehenden Destruktion der Wirbelkörper, die sekundär auf die Bandscheiben übergreift.
    Der Begriff „Spondylodiszitis“ beschreibt den primären Befall der Bandscheibe durch einen Erreger mit Ausbreitung der Infektion auf die benachbarten Wirbelkörper. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zeigen sich radiologisch meist schon entzündliche Veränderungen sowohl der Wirbelkörper als auch der Bandscheibe, sodass der Ursprung der bakteriellen Besiedlung nicht mehr genau herzuleiten ist und daher beide Begriffe verwendet werden

    Schöne Grüße

    Galaxius

  • Diszitis oder pyogene Bandscheibeninfektion

    Hallo,

    Spondylodiszitis wird definiert als:

    primär von der Bandscheibe ausgehende und auf denWirbelkörper übergreifende Infektion und Destruktion

    Somit ist der Kode mitM46.4x besser, da es sich ja nicht um eine isolierte Infektion der Bandscheibe handelt, sondern um eine Infektion des gesamten Bewegungssegmentes, zudem verweist das alphabetische Verzeichniss auch ausdrücklich auf diesen Kode.

    Diesen Fall würde ich wenn die Kasse verrechnet, was Sie ja nicht darf, wahrscheinlich einklagen.

    Grüße

    Galaxius

  • cortico-spongiöser Span oder "Knochen"

    Hallo,

    ich würde nach den vorliegenden Infos so kodieren:

    5-783.0 Entnahme Spongiosa, eine Entnahmestelle -> ich vermute, dass es sich um Spongiaoszylinder gehandelt hat
    5-784.0k Einmal Spongiosa in die proximale Tibia
    5-784.0h Einmal Spongiosa in das distale Femur

    cortikospongiöser Span: Ein Span bestehend aus harter Knochensubstanz (Kortikalis) und Knochenbälkchen (Spongiosa)
    Subchondrale Spongiosaplastik finde ich unpassend, da ja die Bohrkanäle der VKB-Plastik verschlossen werden und nicht eine Behandlung einer Osteochondrosis dissecans unter intaktem Knorpel durchgeführt wird.

    Just my 2 cents

    Galaxius

  • HD bei Fieber nach Chemotherapie

    Hallo,

    hatten einen ähnlichen Fall in der Prüfung:

    Ambulante Chemo, Fieber, Schüttelfrost, Aufnahme, Antibiotikagabe, aber kein Infektfokus

    wir haben uns dann auf R50.80 Fieber unklarer Ursache geeinigt

    Just my 2 cents

    Galaxius

    EDIT: Man sollte mal A49.9, B99 und R50.80 als HD groupen.... ;)

  • Verlegungsabschläge bei Fallzusammenführung

    Zitat von E_Horndasch

    Hallo,
    die Zertifizierung betrifft aber doch nach meinem Wissenstand nur die DRG-Ermittlung und nicht die VWD-Ermittlung bei Fallzusammenlegungen.

    Hallo,
    mich würde wundern, wenn die Zertifizierung des Groupers nicht die korrekte Verabeitung aller 301-Daten beinhalten würde.
    Allerdings muss ich zugeben, dass ich hier bisher keine verbindliche Information gefunden habe.

    SChöne Grüße

    Gal