Beiträge von jgiehler

    Guten Morgen zusammen,
    hat jemand etwas von Überlegungen gehört nachdem Belagärzte künftig nicht mehr ihre Leistungen gegenüber der KV abrechnen sollen sondern vom Krankenhaus an einer DRG beteiligt werden sollen ? Vielleicht so dass die Belegarzt-DRGs gestrichen werden, es nur noch Hauptabteilungs DRGs gibt und der Belegarzt den Anteil bekommt, der in den Kalkualtionsdaten als Arztkosten ermittelt wurde ?

    Vielen Dank für Rückmeldungen

    Grüße aus Mülheim
    Giehler

    Hallo Fr. Buttler,
    auch Privatkliniken sind an die KFPV gebunden. Denn die Abrechnungsbestimmungen der allgemeinen Krankenhausleistungen gelten auch für die Abrechnung privat Versicherter Patienten. Alle Vereinbarungen zum DRG-System sind auch vom Verband der PKV mit unterschrieben worden. Ich weiß auch von einigen Privatkliniken, dass einige Beihilfestellen und die Post-B-Kasse seit Jahresbeginn nur noch Fallpauschalenrechnungen akzeptieren.

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    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Hallo zusammen,
    es ist etwas Zeit ins Land gegangen und ich wollte nur mal nachfragen ob es tatsächlich rechtlich bedenklich ist die Verträge ins Netz zu stellen. Oder ob noch nicht alle Verträge beisammen sind. Oder aber ob ich eine entscheidende Entwicklung zu diesem Thema nicht mitbekommen habe ?

    Vielen Dank:(
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    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Hallo zusammen,
    ich muß mich korrigieren "nachgehender Leistungsanspruch" war nicht der Stei der Weisen aber vielleicht hilft das weiter (Zitat aus einem Sozialversicherungslexikon):
    Leistungszuständigkeit bei Kassenwechsel
    Zur Frage der Leistungsabgrenzung bei einem Wechsel der Krankenkasse haben die Krankenkassen-Spitzenverbände in der Vergangenheit unterschiedliche Rechtspositionen vertreten. Während sich einerseits dafür ausgesprochen wurde, dass sich die Leistungsabgrenzung bei einem Kassenwechsel am "Versicherungsfallprinzip" orientiert (leistungspflichtig ist die zum Zeitpunkt der Ausstellung der Verordnung zuständige Krankenkasse), wurde andererseits die Auffassung vertreten, dass für die jeweils erbrachte Leistung nur die Krankenkasse leistungspflichtig sein kann, die am Tag der Erbringung der Leistung die Versicherung auch tatsächlich durchführt ("Versicherungsprinzip").
    Das BSG hat nunmehr am 20. November 2001 zwei Urteile (B 1 KR 31/99 R und B 1 KR 26/00 R) zur Thematik der Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel gefällt. Das BSG stellte klar, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt.
    Das BSG hat mit Urteil vom 20. November 2001 - B 1 KR 26/00 - festgestellt, dass eine tageweise Aufteilung einer im Krankenhaus angefallenen Fallpauschale nach der tatsächlichen oder nach der kalkulatorischen Verweildauer unzulässig ist. Vielmehr fasst die insoweit einschlägige Bundespflegesatzverordnung den Krankenhausaufenthalt einschließlich aller dabei in Anspruch genommenen Behandlungsmaßnahmen zu einer Abrechnungseinheit zusammen, so dass es sich krankenversicherungsrechtlich um eine Einmalleistung handelt, für die nur eine einzige Krankenkasse zuständig sein kann.
    Hinsichtlich der Frage, welche Krankenkasse im Ergebnis zuständig und damit leistungspflichtig ist, führt das BSG aus, dass die Abrechnung mit einer Fallpauschale nach den Fallgestaltungen im Sinne des § 14 Abs. 5 Satz 1 und 2 sowie Abs. 11 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung immer davon abhängt, ob und in welchem Krankenhaus die Hauptleistung erbracht wird. Insoweit ist grundsätzlich deren Zeitpunkt, also der Zeitpunkt der Hauptleistung, für die Zuständigkeit und damit die Leistungspflicht der Krankenkasse maßgebend. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich der Rechtsprechung des BSG bei Krankenhausbehandlungen auf Fallpauschalbasis angeschlossen.
    Für die Erbringung der stationären Krankenhausbehandlung unter DRG-Rahmenbedingungen ist die Krankenkasse leistungspflichtig, bei der am Entlassungstag ein Versicherungsverhältnis besteht. Hierfür sprechen insbesondere folgende Gründe:
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    a)
    Die Einstufung von DRG-Abrechnungsfällen ist erst zum Zeitpunkt der Entlassung möglich. Erst dann kann festgelegt werden, welche DRG-Fallpauschale in dem konkreten Fall endgültig zur Abrechnung gelangt.
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    b)
    Alle notwendigen Informationen für die Zuordnung (Klassifikation) der DRG-Fallpauschale werden mit der Entlassungsanzeige gemeldet (vgl. § 301 Abs. 3 SGB V &ndashDatensätze).
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    c)
    Prozeduren (OPS), während der Krankenhausbehandlung aufgetretene Nebendiagnosen, Beatmungsstunden u.a. können die vorläufige DRG-Fallpauschale noch verändern.
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    d)
    Einige DRG-Fallpauschalen sind von der Verweildauer abhängig. Erst bei der Entlassung ist die endgültige Verweildauer bekannt, so dass erst zu diesem Zeitpunkt bei bestimmten Erkrankungen die DRG-Fallpauschale ermittelt werden kann.
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    e)
    Neugeborenen-DRGs: Erst am Entlassungstag steht fest, ob für das Neugeborene ein eigener Fall abgerechnet wird oder ob die Leistungen für das Neugeborene mit dem Krankenhausfall der Mutter abgerechnet werden.
    Die Vergütung nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer einer DRG-Fallpauschale erfolgt über ein belegungstagebezogenes Entgelt. Träger der Kosten dieses Entgeltes ist diejenige Krankenkase, bei der am dazugehörigen Belegungstag eine Mitgliedschaft bestand.
    Beispiel:
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    Krankenhausaufnahme erfolgte am 10.10.2003, Überschreitung der oberen Grenzverweildauer am 15.10.2003. Kassenwechsel am 20.10.2003 ( Wechsel von der KK A zur KK B), Entlassung am 25.10.2003.
    Lösung: 1. Für die DRG-Fallpauschale ist jene Krankenkasse leistungspflichtig, bei der am Entlassungstag (25.10.2003) ein Versicherungsverhältnis besteht. Hier KK B 2. Träger der Kosten der belegungstagebezogenen Entgelte ist diejenige Krankenkasse, bei der am zugehörigen Belegungstag eine Versicherung besteht. Das hieße in diesem Fall, dass die belegungstagebezogenen Entgelte für den Zeitraum 16.10.2003 bis 19.10.2003 der KK A zuzuordnen sind. Für den Zeitraum 20.10.2003 bis 24.10.2003 sind die jeweiligen belegungstagebezogenen Entgelte der KK B zuzuordnen.
    Die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 9.10.2002 wurde mit Fassung vom 13.5.2003 entsprechend angepasst.
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    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Guten Morgen,
    zwar sind hier die Kassenvertreter gefragt, da ich die rechtlichen Grundlagen auch nicht im Detail kenne, jedoch meine ich, dass es bei Kassenwechsel einen sogenannten "nachgehenden Leistungsanspruch" gibt. Das heißt, dass die Krankenkasse, die bei Beginn der Krankenhausbehandlung zuständig war, diesen auch komplett übernimmt. Liebe Kassenvertreter berichtigt und ergänzt mich !!!
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    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Hallo Hr Schmitt, Hallo Hr. Salomé,
    Vielen Dank für die Antworten, die mir schon sehr geholfen haben. Zusammenfassend kann man sagen, dass inländische Selbstzahler innerhalb des Budgets laufen, ausländische bei Verlangen des Krankenhauses ausgegliedert werden können. (Also vor den Budgetverhandlungen in Absprache mit den Verhandlungspartnern). Falls ich, das falsch sehe wäre ich für Korrekturen dankbar.

    PS Was macht ein DRG-beauftragter Arzt bei der PVS?
    @Hrn Salomé: Es Spekulationen (bzw. Verlautbarungen) des BMGS, dass die Wahlleistungsvergütung so wie es sie jetzt gibt in der Zukunft abgeschaft wird. Daher sucht die PVS nach einem neuen Abrechnungsfeld. In naher Zukunft wollen wir auch im Bereich DRG Abrechnung anbieten. In naher Zukunft werden wir damit auch an die Öffentlichkeit gehen. ;)
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    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Hallo Forum,
    laufen reine Selbstzahler (also zum Beispiel ausländische Patienten) außerhalb des Budgets, also Fallmengengerüst bleibt unbeeinflußt ? Kann mir jemand helfen, insbesondere mit einer rechtlichen Grundlage ? Vielen Dank !

    Hallo Forum, Hallo Peter,
    ich bin leider kein Jurist, aber wenn es in §2 Abs. 3 heißt "Die Absätze 1 und 2 gehen der Vorgabe nach Satz 1 vor.", dann bedeutet das doch, dass die Inhalte der beiden Abs. 1 und 2 vorrangig anzuwenden sind. Also falls Abs 1 die zweite DRG von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen ist oder Abs 2 eine von beiden, dann keine Zusammenfassung. Falls der zitierte Satz anders zu verstehen ist, bitte Meldung !!!:D
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    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Guten Morgen Forum, guten Morgen Hr. Scholz,
    meines Wissens ist der § 301 SGB V für die Beziehung BG KH nicht maßgeblich. Die rechtlichen Ausführungen was BG und Unfallversicherungsträger anbelangt stehen im SGB VII. So weit ich jedoch das Verfahren überblicke, geben sich die BGen / Unfallversicherungsträger mit den Daten nach § 301 zufrieden, mangels Alternative (?) (elektronischer Datenträgeraustausch findet hier nicht statt). Da aber eine fundierte Datenlage für die Kostenträger zwecks DRG-Überprüfung wichtig ist, ist es nur mehr als nachvollziehbar wenn die BGen ähnlich wie die gesetzlichen Krankenkassen und die Landeskrankenhausgesellschaften Verträge nach der Art der § 112 SGB V- Verträge aushandeln, die Fristen zur Datenübermittlung vereinbaren, respektive Zahlungsfristen regeln, zumindest ist das mein Kenntnisstand. Wäre dem Forum sehr dankbar, wenn ich korrigiert oder ergänzt werde.

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    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Da gebe ich Ihnen recht Hr. DRG-Checker, wie gehört habe sind die Verbände der Berufsgenossenschaften dabei vertragliche Vereinbahrungen mit den Krankenhäusern zu treffen, was den Informationsfluß zwischen Krankenhäusern und BG/Unfallversicherungsträgern anbelangt. Wissen Sie dazu etwas genaueres ?:( :(
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    Grüße aus Mülheim
    jgiehler