Hallo,
bin mir nicht ganz sicher wie in oben gefragten Fall abgrechnet wird.
(Eine Abteilung hat vor \'zwischen den Jahren\' einige Vorstationäre einzubestellen um dann gleich in der ersten Woche zu operieren)
Gäbe die Möglichkeit den vorstationären zum vorstationär ohne Folgeaufenthalt zu machen, den Vorstationären zu ignorieren oder das ganze dadurch zum Jahresüberlieger zu machen?
Wie wird der den jetzt korrekt abgerechnet?
Gruß
Hallo,
auch hier in Berlin gibt es dazu jetzt häufiger Fälle.
Wir haben hierauf reagiert indam wir das \'Gutachten\' als solches nicht anerkannt haben und eine ordentliche Begutachtung nach unserem Landesvertrag §112 gefordert haben.
Daraufhin hat uns einer der führenden MDK-Mitarbieter, wie folgt, geantwortet.
\'Die Erstellung von Gutachten auf Basis nach §301 Daten sind bei uns juristisch geprüft worden mit dem Ergebnis, dass auf Basis von §301 SGB V erstellte Gutachten nicht durch die Krankenhäuser zurückgewiesen werden können.
Das Bundessozialgericht stellt immer wieder fest, dass die Aufgaben des MDK und die Ihm dabei zustehenden Rechte und Pflichten im Verhältniss zu den Krankenhäusern, den anderen Leistungserbringern sowie Versichter in den §§275,276 und 277 SGB V geregelt und dort als eigener Pflichtenkreis ausgestaltet sind.
Die Krankenhäuser sind nach §301 verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung alle relevanten Behandlungsdaten zu übermitteln, die den Aufenthalt wiederspiegeln.
Nach Beauftragung des MDK obliegt es diesem Selbst zu entscheiden, wie er seine Aufgabe erfüllt und den medizinischen Sachverhalt aufklärt.
Der MDK muss sicherstellen, dass er eine Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes nach Ausschöpfung zur Verfügung stehender Erkenntnissquellen vornimmt. Vorgaben können dem MDK aufgrund seiner unabhängigen gutachterlichen Stellung nicht gemachrt werden.
Gemäß §276 SGB V fordern die Gutachter des MDK, nur wenn nötig alle zur Beantwortung der Krankenkassenfrage erforderlichen von den Leistungserbringern ab.
Im übrigen ist gemäß §276 Abs1 SGB V in Verbindung mit §301 SGB V davon auszugehen, dass es sich bei der Erstellung von Gutachten auf Basis der Daten nach §301 SGB V um den Regelfall (!!!) der Erstellung von Gutachten handelt.
Aus unserer sicht ist nicht erkennbar, auf welcher rechtsgrundlage eine Zurückweisung dieses gutachtens erfolgen könnte.
Sollten neue medizinische Erkenntnisse vorliegen, bitte ich Sie einen entsprechenden medizinisch begründeten Widerspruch über die zuständigen Krankenkasse einzureichen.\'
Finde die Aussagen sehr interessant, unsere Stellung ist weiterhin, dass wir diese Gutachten grundsätzlich nicht anerkennen wollen und wir die Begehung nach §112 Landesverträge fordern. Schreiben wir den geforderten medizinischen Widerspruch erkennen wir es damit aber an.
Was meinen Sie dazu?
Gruss aus Berlin
Hallo,
würde das genauso sehen.
Am wichtigsten ist hier wohl die eindeutige Klarstellung, dass es sich nicht um eine formale Rechnungsprüfung handelt, sondern um eine Medizinische. Somit greift dann §275 und die Fristenregelung.
Müsste eigentlich in einem Telefonat mit der Kasse klärbar sein.
Gruß
Hallo,
diesmal ein eher leistungsrechtliches Problem:
In unserem Hause werden für GKV-Patienten vollstationäre perkutane Bandscheibenvolumenreduktionen mit Dremel (eine Art Korkenzieher) in Lokalanästhesie durchgeführt.
Nun sagt der MDK, das könne ambulant durchgeführt werden (Die US-amerikanische Firma, die das OP-Set vertreibt, wirbt damit).
Als konkretes Beispiel benennt der MDK eine ausschliesslich privat behandelnde Klinik hier in Berlin.
Diese Behandlung wird zumindest in Berlin scheinbar ausschliesslich für Privatpatienten ambulant angeboten (kennt wer eine ambulante Behandlungsmöglichkeit für Kassenpatienten?).
Das Verfahren ist nicht im §115 Katalog enthalten.
Ist damit das Verfahren nur noch für Privatpatienten möglich?
Diese Leistung können wir wegen der scheinbar kaum möglichen bzw. schlechten Vergütung (Das Set kostet >1000 Euro reine Sachkosten) und auch des scheinbaren \'Off-Label\' -Status diese Verfahrens (zumindest deutet der MDK-Gutachter das an) nicht ambulant anbieten...was können wir tun um diese Leistung für Kassenpatienten zu erhalten...?
Wie würden sie der Kasse bzw. dem MDK gegenüber argumentieren?
Gruß
Hallo,
danke für die Antworten..
Zu dem fall: Die Paretischen Symptome hielten nach der OP an und wurden mit Corticosteroiden behandelt, worauf sich die Beschwerden besserten.
Wie Murx schon sagt geht um die ND, da diese triggert.
Aber nach bereits 2 ausführlichen Widersprüchen (unsere Neurochirurgen sind da besonders fleißig), sehe ich kaum noch Chancen...
Hallo,
und wieder mal ein grenzwertiger Fall:
Patient mit Fussheberschwäche bds. , keine vegetativen Ausfälle mit Claudicatio Spinalis (100 m an Gehstützen) mit Myelographisch nachgewiesener Spinalkompression, kommt zur Disectomie und Fixateur interne Einbau.
Unsere Neurochirurgen bestehen auf der Codierung der chronischen inkompletten Paraparese G82.03 + Höhehencode als Nebendiagnose bei M43.16 Spondylolisthesis Lumbalbereich als Hauptdiagnose.
Der MDK sieht hier M51.1 und G55.1 als korrekt an.
Wie sehen sie das?
Mit freundlichen Grüßen
Hallo,
es geht um einen Widerspruch zu einem MDK-Gutachten zu einem 2006er Fall.
Der MDK steht auf dem Standpunkt hier müsste 5-911.2b \'Abtragen von Fettgewebe Bauchregion\'verschlüsselt werden.
Unsere 5-540.0 \'Inzision Bauchwand: Exploration\' wurde auch gestrichen, da hier auch Peritoneum dargestellt worden sein müsste (klar so tief gehts bei dem Eingriff nicht)..stimmt das?
Und die von uns codierte 5-542.3 \'Exzision und Destruktion von erkrantem Gewebe der Bauchwand: Destruktion\' wurde mit der Begründung abgelehnt, das es sich nicht um erkranktes Gewebe handelt.
Wir haben versucht vergeblich zu argumentieren, dass eine Fettschürze die bis zu den Knie reicht (kurzfristig 60 KG Abnahme) wohl kaum gesundes Gewebe wäre...vergeblich.
Wie wird den nun die Entfernung einer massiven Bauchfettschürze korrekt codiert?
Gruß
Noch eine Anmerkung um das ganze noch komplexer zu machen:
Minder- und Mehrerlösausgleiche sind verhandelbar und zwar für die einzelnen Entgeltgruppen, ob das gelingt und für welches Haus sich was, wie lohnt bzw. was man der Kasse dafür anbeiten muss, ist dann wieder ein anderes Blatt, aber die Möglichkeit existiert.
Hallo,
interessant ist in diesem Zusammenhang vieleicht auch, dass das INEK-Institut nächstes jahr zwingend für die Kostenträgerrechnung \'bewertete Intensivstunden\' vorschreibt.
Diese Jahr gab es 2 Kategorien, nächstes jahr sind 3 vorgeschrieben. Die mit Abstand höchste Kategorie ist die Beatmung auf Intensiv.
Damit werden dann die Intensivkosten verteilt und die entsprechenden Kostengewichte ermittelt.
Beatmung und Intensivtherapie wird damit nämlich sehr teuer gerechnet (weil da jetzt massiv höhere Kostenanteile drauf kalkuliert werden natürlich werden die Nichtbeatmungs Intensivanteile der DRG\'s entsprechend niedriger und damit billiger, es wird ja immer nur umverteilt!).
Dies mag ja auch bei vielen Fällen stimmig sein. Aber generell wird damit die Intensivbeatmung schon durch die Kalkulationsmechanik sehr teuer. Kostengünstige Beatmungen wie auf Normalstation, bei gleichen Aufwand auf Intensiv wird damit generell (kalkulatorisch und dann resultierend auch DRG-Technisch) hochteuer gerechnet, Intensivabteilungen die wenig Beatmen, viel z.B. \'Standardchirurgie\' betreiben, werden damit auch langfristig Probleme bekommen bzw. die Krankenhäuser, da die DRG mit nicht-Beatmungs Intensivstunden deutlich billiger kalkuliert werden.
Ich halte dieses Verfahren für generell schlecht, da hier nicht der echte Aufwand gemessen wird, sondern einfach per Beschluss eine einzelne Intensivtherapie als Hauptkostenverursacher ausgedeutet wird und dann deutlich erhöhte Kosten draufgeschlagen werden. Was halten Sie den davon?
Hallo,
hier in Berlin wird die Prüfanzeige durch den MDK künftig via Fax verschickt.
Ein abgestuftes Verfahren, sowas gibt es im Rahmen von §275 nicht sondern nur in Landesverträgen nach §112 allenfalls den sogenannten Kurzbericht, der aber ja keine medizinischen Details enthalten darf.
Fragen Sie doch mal nach der rechtlichen Grundlage dieses abgestuften Verfahrens zur Prüfung durch Ihren Juristen 
Ich halte das für einen Versuch der Kasse ihr 100€ Risiko zu minimieren, den ich nicht tolerieren würde. Also ordentliches Verfahren nach §275 einfordern, wenn Sie einen Arztbrief haben wollen, müssen Sie bei Nicht-Beanstandung auch die 100€ Euro Aufwandsentschädigung zahlen.
Die Datenlieferung nach §21 ist Pflicht und bei Nichtlieferung mit harten finanziellen Sanktionen belegt, Kostendaten sind freiwillig und die meisten Krankenhäuser sind überhaupt nicht in der Lage Kostendaten zu liefern, da Sie keine Kostenträgerrechnung vorhalten. Die Plausibilitätsprüfungen gerade der Kostendaten ist enorm gestiegen, d.h. Sie können umfangreich händisch nacharbeiten. Diese Jahr werden daher auch vorrausichtlich weniger Häuser ihre Kosten-Kalkualtionsdaten abgeben.
Gruß
