Beiträge von ToDo

Hallo in die Forengemeinde,

das sehe ich völlig überraschend anders:

Der Prüfauftrag der Krankenkasse erstreckt sich prinzipiell bei der Frage nach Fallzusammenführung auf den zweiten Aufenthalt. Den ersten Fall zweifel ich in der Regel weder hinsichtlich der Kodierung, Abrechnung noch in Bezug auf die Notwendigkeit oder Verweildauer an.

Wenn der MDK die Unterlagen des ersten Falls hinzuziehen muss, um den \"strittigen\" Fall zu prüfen, handelt es sich in meinen Augen nicht um eine eigenständige Prüfung des ersten Falls.

Dann müsste ja die Regelung immer dann greifen, wenn der MDK Unterlagen von Voraufenthalten zur Beurteilung eines Falls heran zieht...

Ich wünsche ein sonniges Wochenende!

Guten Tag und frohes neues Jahr,

ich möchte die Beiträge von bern ausdrücklich unterstützen. Das will ich mit einem ganz aktuellen Beispiel aus der Praxis tun:

Ich lege als medizinischer Laie Krankenhausfälle nicht nach einem Zufallsprinzip dem MDK vor, sondern nach bestimmten Aufgreifkriterien. So habe ich jetzt einen Fall vorgelegt wegen eines bestimmten OPS. Bei der eingeleiteten Prüfung stellt der MDK nach Einsicht in den OP-Bericht fest, dass der Eingriff falsch kodiert wurde. Ohne zu weit ins Detail zu gehen, seien Sie versichert: Diesen Fall hätte ich definitiv nicht geprüft, wenn der korrekte OPS gemeldet worden wäre. Und nu? Kann man mir diese Falsch-Kodierung anlasten?

Es geht doch (wie von bern schon beschrieben) überhaupt nicht um Schuldzuweisung. Fehler können zweifelsfrei passieren, sie sollten nur vielleicht nicht auch noch belohnt werden!?

Guten Morgen,

Zitat

Original von merguet:
Ausserdem, zum dritten Mal: eine Weitergabe des GA ist durch §277 nicht verboten.

Bevor ich Ihnen mit meiner unverbesserlichen Art zu nahe trete, möchte ich Juristen um Hilfe bitten. Ich kann mir beim besten Willen nicht vorstellen, dass eine Weitergabe durch uns als Kasse legitimiert ist, nur weil es gesetzlich nicht ausdrücklich untersagt ist. Der § 277 SGB V beschreibt abschließend Verpflichtungen und Befugnisse des MDK, wie der mit SEINEN Gutachten zu verfahren hat. Daraus Ihre Argumentation abzuleiten, fällt mir sehr schwer. Wäre die Kasse auch gemeint, wäre sie im § 277 genannt oder zumindest auf das Alleinstellungsmerkmal MDK verzichtet worden, oder nicht?

@ Herr Richter

Ich denke, Sie wissen, was \"der gewöhnliche Versicherte\" mit dieser Floskel zum Ausdruck bringen will. Und in diesem Sinne habe ich ihm nicht zu widersprechen. Denn wenn den Kassen auch am liebsten alle Rechte abgesprochen werden - das Recht, als Kostenträger Rechnungen zu bezahlen, bleibt uns wohl vorerst unbenommen. :d_zwinker:

@ Herr Heller

Ich kann Ihnen durchaus folgen und möchte meine Forderung nach gleichem Recht für alle insoweit relativieren, dass ich die Umsetzung der bestehenden gesetzlichen Regelungen meinte, ob diese nun (ge)recht sind oder nicht! In diesem Sinne dürften wir (aufgrund Ihrer Zustimmung zu meiner rein formalen Auslegung des § 277) nicht mehr soooo weit auseinander liegen.

Und nochmal @ all:

Ich bitte um Nachsicht, wenn ich den § 277 mit dem Datenschutz in Verbindung gebracht habe. Ich empfinde auch so etwas wie \"Fremdscham\" für die Kasse, die das im Eingangsfall dummer- und unverschämterweise getan hat. Aber letztlich ändert es nichts an der Rechtsposition, wenn der § 277 SGB V konsequent ausgelegt wird!

Vielleicht sollte man die Diskussion einfach beenden, da ja die allermeisten Kassen/MDKs und Krankenhäuser dies bisher nicht als Problem identifiziert haben. Das kann von mir aus auch gern so bleiben. Mir war die konsequente Rechtsauslegung nur kein eigenes Thema der Entrüstung wert - deshalb mein Einwand, der keineswegs wieder zu einer Endlos-Debatte führen sollte... :rotwerd:

Hallo Herr Merguet,

Zitat

Original von merguet:
Der §277 schließt m.E. eine Weiterleitung des GA an die Kasse nicht aus.

Nochmals: Darum geht es nicht. Es geht allein darum, dass § 277 SGB V und keine andere mir bekannte Rechtsgrundlage die Weiterleitung des Gutachtens von KK an KH regelt bzw. erlaubt!

Zitat

Im Übrigen bleibt das Grundproblem ungelöst: Wie soll denn das KH inhaltlich reagieren? Bleibt es bei der zähen Herumreiterei beider Seiten auf Paragraphen, sieht das Szenario wie folgt aus:
Kasse hat bezahlt, fordert Geld zurück, kriegt nichts, Kasse muß Leistungsklage erheben, KH verlangt Einsicht in die Argumentation im SG-Verfahren und dann beginnt die inhaltliche Diskussion.

nicht schön, aber wenns unvermeidbar ist...

Wenn Sie dieses Szenarion beklagen, sprechen Sie mir dabei (wahrscheinlich ungewollt) aus der Seele, denn das ist ja mein reden hinsichtlich des perfiden Datenschutzes in unserem Land. Sie fühlen sich permanent mit einem Fuß im Gefängnis und schlafen nachts auf dem Strafgesetzbuch ein vor Angst. Spätestens im SG-Verfahren hat die Kasse als Prozessbeteiligte aber volle Akteneinsicht!

Das Argument nutze ich aber jetzt ausschließlich für mich:

Die Krankenhäuser verweigern im Vorfeld trotz dieser Aussicht zunächst die Herausgabe der Daten an die Kasse (völlig zu Recht, wie ich finde), die Krankenkassen sollen aber bei derselben Aussicht die vorher geltenden Regelungen (§ 277) nicht beachten? Nochmal deutlicher: So lange keiner klagt, geben Sie mir keine Daten, die mich nichts angehen - RICHTIG. So lange keiner klagt, gebe ich Ihnen kein Gutachten, das jemand anders erstellt hat und nur der weitergeben darf - FALSCH???? (wir diskutieren hier juristisch und theoretisch, blenden Sie also bitte den Alltag aus und bewerten Sie diese Sachverhalte juristisch objektiv)

Vielleicht reden wir auch einfach nur aneinander vorbei, ich will einfach gleiches Recht für alle und kein bisschen mehr für mich als für das Krankenhaus. Ebenso kann ich aber die Eingangsdiskussion in der Praxis auch mal bis zum Erbrechen durchziehen, wenn mein Gegenüber mit dem ersten Brief oder Anruf erstmal eine juristische Abhandlung über Rechte der Krankenhäuser und Pflichten der Krankenkasse verfasst.

So bin ich und so haben Sie mich doch auch ein ganz kleines bisschen gern, oder? :biggrin:

Hallo,

Zitat

Original von merguet:
Ich beweifle, dass sie dieses Vorgehen (in dem o.g. Fall) inhaltlich irichtig finden.

Da liegen Sie durchaus richtig, habe ich ja auch mit meinem gestrigen Beitrag zum Ausdruck bringen wollen. :d_zwinker:

ABER!

Zitat

Original von merguet:
Diese Argumentation, mit Verlaub ToDo, ist absurd.

Das muss ich allerdings verneinen. Schließlich provoziere ich gern, aber nicht ohne einen sachlichen Hintergrund! :d_neinnein:

Mir ging es bei der angeprangerten Argumentation nicht darum, dass Sie als Krankenhaus das Gutachten nichts angeht. Vielmehr hatte ich fett markiert, dass die Befugnisse und Verpflichtungen im Zusammenhang mit der Übersendung oder eben Nicht-Übersendung von Gutachten eindeutig und ausschließlich beim MDK liegen. Das ist irgendwann einmal (auch lange vor dem GKV-WSG und Herrn Schäubles Online-Durchsuchungs-Offensive, Herr Heller!) Wille des Gesetzgebers gewesen, nicht meiner!

Wenn also ein MDK - aus welchen nachvollziehbaren oder nicht nachvollziehbaren Gründen auch immer - die Gutachten nicht in jedem Fall bzw. in vollem Umfang den Krankenhäusern zur Verfügung stellen will, hat die Kasse durchaus ein rechtliches Problem, wenn sie das dennoch tut! Die Kasse hat keinerlei rechtliche Grundlage für die Übersendung eines Gutachtens an den Leistungserbringer. Bei dem Gutachten handelt es sich in meinen Augen durchaus auch um (vom MDK erhobene) Daten, auch wenn diese sich wiederum auf Krankenhausdaten stützen. Das Gutachten ist am Ende aber ein eigenständiges Produkt, das der MDK erstellt und worüber laut § 277 SGB V nur er verfügen darf!

Und ganz ehrlich: Je nach Vorgeschichte zu so einer Mail könnte ich mich in geeigneten Fällen durchaus auch dazu durchringen, diese Diskussion in der Praxis \"durchzuziehen\". Wer meint, mir als Kostenträger permanente Rechtsbeugung vorzuwerfen und mich mit Paragrafen und Urteilen zupflastern zu müssen, um eine eigentlich harmlose MDK-Prüfung zu torpedieren oder gar zu verhindern, der muss sich dann eben auch daran erinnern lassen, was in den von ihm selbst ständig strapazierten Paragrafen denn noch so alles steht!

Dies beziehe ich natürlich ausdrücklich auf keinen der hier diskutierenden User - nur damit ich keine unnötigen Selbstverteidigungsreflexe auslöse...

Sehr geehrter Herr Heller,

darf ich Sie einmal fragen, was Sie in diesem Gesundheitssystem möchten? Möchten Sie praxisorientierte Arbeitsweisen? Dann ist der Datenschutz sicherlich auf allen Seiten hinderlich, denn Sie sollen nicht nur im Dialog mit dem MDK, sondern auch partnerschaftlich mit der Krankenkasse auf Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben (§ 12 und § 39 SGB V) hinwirken!

Wollen Sie aber - ungeachtet der Sinnhaftigkeit im Einzelfall - die geltenden Gesetze beachten und das System respektieren, in dem wir leben, arbeiten und uns ggf. auchg strafbar machen können, dann akzeptieren Sie, dass es auf allen Seiten unnötige Hürden gibt!

Und an alle anderen:

Ich habe den § 277 SGB V weder formuliert, noch im Bundestag/-rat beschlossen, noch habe ich seinen Inhalt in meinen Beiträgen auch nur im Ansatz gutgeheißen. Ich möchte mich nur nicht an verschiedenen Stellen gegen den permanenten Vorwurf schützen müssen, bestehende Gesetze unterwandern zu wollen, Recht zu beugen und was weiß ich was. Ich möchte manchem mit solchen Beiträgen einfach nur den Spiegel vorhalten.

Und zur Praxis - insbesondere nochmal Herr Heller:

In den mittlerweile 16 Jahren, in denen ich als \"Sofa\" arbeite und so manchem Versicherten eine Einverständniserklärung bzw. Schweigepflichtsentbindung \"abringen musste\", habe ich doch in nahezu 100 % der Gespräche feststellen dürfen, dass die Versicherten eher verwundert waren, dass ihre Krankenkasse so wenig über ihre Behandlung weiß und wissen darf, da \"Sie das Ganze doch schließlich bezahlen\". Vielleicht sollten Sie sich als emotional befangenen Teil des Gesundheitswesens nicht als repräsentativen Versicherten darstellen!

Keiner der mehreren Hundert Versicherten hat mir im Laufe der Jahre seine Einwilligung versagt und allerspätestens im sozialgerichtlichen Verfahren haben Ihre ganzen Bestrebungen zur Wahrung des Datenschutzes und Ihre Ängste vor dem Strafgesetzbuch ohnehin ihre Grenze erreicht, da wir dann als Prozessbeteiligter - gesetzlich legitimiert - vollumfängliche Akteneinsicht haben!

Und nu???

Hallo,

ich verstehe Ihre Erregung nicht so ganz:

Zitat

§ 277 SGB V

Der Medizinische Dienst hat den [...] Leistungserbringern [...] das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen.

Er ist befugt, den [...] Leistungserbringern [...] die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen

Wenn Sie den Datenschutz ernst nehmen und Krankenkassen regelmäßig (und durchaus zu Recht) auf die gesetzlichen Vorgaben zur Übersendung von Unterlagen hinweisen, sollten Sie diese Mail mit ein wenig Gelassenheit und Neutralität zur Kenntnis nehmen. Es ist die glasklare Konsequenz aus dem Gesetz.

Vielleicht hat es der MDK der Kasse untersagt (weil er allein entscheiden kann, ob er dem Leistungserbringer lediglich das Ergebnis der Begutachtung mitteilt oder aber das gesamte Gutachten zur Verfügung stellt), vielleicht auch die Aufssichtsbehörde, ein Datenschutzbeauftragter oder sogar der Versicherte (der der Übersendung widersprechen kann).

Es mag Sie wurmen, aber Sie haben nach dem Gesetzeswortlaut - an den wir uns doch alle halten sollen - keinen Anspruch auf ein Gutachten, sondern nur auf eine Ergebnismitteilung, und das ausschließlich gegenüber dem MDK!

(Trotzdem) ein schönes Wochenende... :d_zwinker:

Mahlzeit,

@ Herr Merguet

ich habe jetzt verzweifelt nach einer hieb- und stichfesten Vorlage eines vergangenen Gesetzes (oder sogar Gesundheitsreform) gesucht, die meine These stützt - ich bin mir auch sicher, dass es sie vielfach gibt. Da ich aber auf die Schnelle nichts gefunden habe und von arg weit hergeholten, konstruierten Beispielen nichts halte, gebe ich mich einstweilen (!) geschlagen und interpretiere nur, dass die Rechnung niemals losgelöst von der zugrunde liegenden Leistung (Krankenhausbehandlung) betrachtet werden kann. Ihr Zahlungsanspruch entsteht mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Patienten (= Aufnahme im Krankenhaus). Also kann auch formaljuristisch nur darauf abgestellt werden (ganz abgesehen von der logischen Begründung der SpiKK, dass das Fallmanagement der Krankenkassen, das ja mit der Regelung beeinflusst werden soll, richtigerweise mit der Aufnahme beginnt und somit der Intention des Gesetzgebers gefolgt wird - aber das ist eben nur Interpretation eines Vertragspartners)

Wenn ich Ihren Gegenvorschlag annehmen würde, könnten wir uns ja das gespannte Warten auf die gerichtliche Klärung sparen - wie langweilig... :d_pfeid:

@ Herr Schaffert

Da ich nicht mehr so viel und häufig hier lese, ist mir der Vorwurf des \"Verfassungsfeindes\" nicht bekannt. Nichts dergleichen wollte ich aber mit meinem Beitrag unterstellen. Wer aber mit sehr markigen Worten den Hardliner mimt, andere dazu ermuntern, es ihm gleich zu tun (obwohl diese Anderen ausdrücklich ihre guten Erfahrungen mit anderer Vorgehensweise betonen) und sich mit seinen Rechtsauffassungen sehr weit aus dem Fenster lehnt, muss solch kritische Nachfragen ertragen können.

Da ich Sie nie als Schwinger der verbalen Keule erlebt habe (im Gegensatz zu vielen anderen - mich ausdrücklich eingeschlossen!), sollten Sie diesen Schuh ganz bestimmt nicht anprobieren, ebenso wie ich nicht hoffe, dass der Vorwurf des Verfassungsfeindes Ihnen galt!?

Hallo Herr Merguet,

aufgrund der Uhrzeit Ihres Beitrages hatte ich eigentlich eine humoristische Einlage erwartet! :lach:

Wir sind wie immer nicht so weit auseinander. Der Punkt, der mich in dieser Diskussion stört und insbesondere bei manchem User ein \"Schmäckle\" von Doppelmoral hinterlässt, ist die Frage, warum man die Gesetzgebungspraxis und -Historie in unserem Land nicht einfach mal als durchgängig gegeben und üblich hinnehmen kann.

Warum wollen Sie von einem Gericht klären lassen, dass das GKV-WSG nicht für Zeiten vor dem Inkrafttreten anzuwenden ist. Bei jedem Steuer-, Straf- und was-weiß-ich-Gesetz ist es völlig normal und unumstritten, dass maßgeblicher Stichtag für die Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen das Inkrafttreten ist. In seltenen Fällen wird etwas rückwirkend geregelt, dann steht es aber eben auch klar definiert im Gesetz drin.

Verstehen Sie mein Problem?

Hallo,

der Kode 8-900 ist zugegebenermaßen mein Lieblingsthema. Deshalb freue ich mich sehr über diesen Fred ( :d_zwinker: ) und möchte noch eine Anmerkung/Frage anschließen:

Es wurde hier im Thread wie auch in meiner täglichen Praxis oftmals behauptet, dass das Krankenhaus mit dem Nachweis eines zweiten - in der Anästhesie erfahrenen - Arztes und dem Anästhesieprotokoll \"auf der sicheren Seite\" wäre. Ich kenne auch MDK-Ärzte und andere Kassenvertreter, die das so sehen.

Ignoriert diese Einschätzung aber nicht die recht unmissverständliche Einschränkung der DKR P009a (\"...sollte sich auf Ausnahmesituationen beschränken\") mit der Angabe von recht eindeutigen Beispielen?

Kann z. B. das Alter allein begründen, bei JEDER Kolo/Gastro die 8-900 zu kodieren? (mit so einem Haus habe ich nämlich diesen Dauerbrenner, deshalb ist das auch unfreiwillig mein Lieblingsthema). Gestrichen wird nach MDK-Intervention der Kode nur dann freiwillig, wenn sich alternativ ein ICD in der Akte findet, der die Erlössteigerung rettet!

Hallo controlletti,

Zitat

Original von controlletti:
Schnippler2 hat Recht. Wann das geschrieben wurde ist völlig ohne Belang. Es zählt allein das Datum der Zustellung der vom MDK angezeigten Prüfung. Wenn die Kasse das eigentlich rechtzeitig erstellte MDK-Schreiben so lange in einem Umschlag parkt, ist sie selber Schuld. Ist doch klar, was hier vorliegt. Es gibt einen Stapel vorgeschriebene \"MDK-Schreiben\" in der KK-Geschäftsstelle, die dann (zunächst ohne Anforderung von konkreten Unterlagen) allein zur Wahrung der 6-Wo-Frist von der Kasse verschickt werden. Die haben sich hier nicht mal die Mühe gemacht, das \"MDK-Schreiben\" in einen eigenen Umschlag zu stecken und auch noch die Frist versäumt. Empfehle Liegestuhltaktik und notfalls klagen.
Zur Fristwahrung und zum Umgang mit Fristen und Feiertagen etc. s.a. §§ 183ff BGB (http://dejure.org/gesetze/BGB/186.html).

Wenn Sie schon das Fristenrecht bemühen, sollten Sie aber auch gut lesen, wann die Frist zu laufen beginnt! Im Beitrag von \"googs\", auf den Sie Ihre überzeugte (keineswegs überzeugende) Antwort stützen, steht \"5 Wochen nach Rechnungsausgang\". Dieser Zeitpunkt ist aber völlig irrelevant (das sollten auch Sie nach Gesetzeslektüre so sehen). Entscheidend ist der Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse!

Aus diesem Grund würde ich anhand der hier angegebenen \"Fakten\" nicht wagen, jemandem Recht zu geben oder die Liegestuhltaktik und klagefreudige Angriffslust zu empfehlen.

Zitat

Zur weiteren Klärung: das fragliche Gesetz gilt seit dem 01.04.2007. Mindestens für alle Rechnungen, die ab diesem Datum verschickt wurden, gilt die 6-Wo-Frist, ganz gleich, wann der Patient aufgenommen wurde. Gilt also auch noch für Überlieger aus 2006, deren Rechnungen nach dem 01.04.2007 verschickt wurden. Zur Prüfung von Altfällen: es gab zwar bis zum 01.04.2007 keinerlei gesetzlich geregelte Prüffrist. \"Lediglich\" eindeutige Rechtssprechung, die auf die notwendigerweise zeitnahe Prüfung und das mögliche Erinnerungsvermögen des behandelnden Arztes verweist. Habe das gelegentlich bei Anfragen zu Altfällen zitiert und nie wieder was davon gehört. (kenne da eine Kasse, die stellt jetzt noch Anfragen zu Fällen aus 2003!!)

Hier würde mich Ihr Standpunkt heute interessieren, nachdem Sie Kenntnis der Auffassung der SpiKK haben und meines Wissens auch einige der Krankenhausgesellschaften juristisch weit vorsichtiger an die Auslegung des § 275 (1c) heran gehen, als Sie das tun.

Ich verweise hier nochmal an die offenbar wenig beachtete, aber goldrichtige Anmerkung von \"Ohne med. Sachverstand\". Eine rückwirkende Einführung von Gesetzen ohne klare Definition von rückwirkend zu erfassenden Zeiträumen oder Sachverhalten hat es in der Geschichte der BRD meines Wissens nicht gegeben. Warum sollte das plötzlich hier zutreffen?

Dazu fällt mir nur ein Zitat von Herrn Selter ein: (ohne zu wissen, ob er seine eigenen Worte auch hier angewendet sehen möchte - ich finde, sie passen auch hier hervorragend!)

Zitat

Original von Selter
Ich kann mich nur immer wieder wundern, wie weit wir den gesunden Menschenverstand für uns selber ausblenden können, wenn es um Geld geht, bzw. ein Interesse vertreten werden will (muss). Wohlweislich, dass das DRG-System mit seinen supportiven Systemen nichts mit normalem Menschenverstand gemeinsam haben muss....