Beiträge von E_Horndasch

Guten Tag,

interessanter Aspekt. Im Entwurf steht dazu drin:

Ist für eine in Anlage 1 genannte Leistung eine in der Anlage 2 aufgeführte HybridDRG gemäß Absatz 1 Satz 1 berechnungsfähig, ist eine anderweitige Abrechnung der Leistung ausgeschlossen. Abweichend von Satz 1 sind Leistungserbringer gemäß § 1 berechtigt, die in der Anlage 1 genannten Leistungen alternativ nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztlichen Leistungen abzurechnen.

Damit bekommt das wirtschaftliche Alternativverhalten, bzw. die wirtschaftliche Alternativabrechnung eine neue interessante Facette.

Die Begründung hierzu liefert auch der Entwurf:

Als Ausnahme vom Abrechnungsausschluss nach Satz 1 bleibt es für die Leistungserbringenden weiterhin möglich, die Leistung gemäß EBM abzurechnen. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte rechnen ihre Leistungen im Zusammenhang mit einer ambulanten Operation
bereits heute nach Kapitel 31 EBM ab. Auch für Krankenhäuser, die bislang auf Grundlage des AOP-Vertrags Eingriffe durchführen, bildet der EBM die Abrechnungsgrundlage, da Abschnitt 1 AOP-Vertrag mittels OPS-Kodes auf Anhang 2 zu Kapitel 31 EBM verweist bzw.
Abschnitt 2 und 3 AOP-Vertrag unmittelbar EBM-Ziffern beinhalten. Wenngleich die Abrechnung der Hybrid-DRG für Leistungsbringende aus wirtschaftlicher Perspektive vorzugswürdig gegenüber einer Abrechnung nach EBM sein dürfte, könnte letztere im Einzelfall eine relevante Ersatzoption darstellen.

Bin gespannt was die Juristen (und das BSG) dazu sagen.

Hallo,

grundsätzlich ja, ABER.

Völlig hypothetisch und aus der Luft gegriffen: Ein Krankenhaus behandelt stationär und rechnet stationär ab. Medizinisch gibt es keinen Grund dafür, bzw. es ist keiner dokumentiert.

Kasse lehnt Bezahlung ab und Fall geht zu Gericht.

Wie würde das BSG letztendlich entscheiden, wenn aufgrund von Formalien (fehlende MD-Prüfung) das KH eine "falsche" Rechnung einklagt?

Meine Wette: es wird einen neuen Begriff und eine neue Regelung dafür geben mit einem Begriff, den es so vorher nicht gab. (so was wie fiktives wirtschaftliches.... , Präklusionsverbot).

Unter Juristen ist es zudem umstritten, ob Fälle, die nicht vom MD geprüft wurden, unter den Geltungsbereich des § 17C KHG fallen.

Hallo,

das ist der Standardtext von vielen Kassen zur Umgehung der Prüfquote. Wenn Sie nicht antworten, wird die Kasse schlimmstenfalls die Rechnung nicht (voll) bezahlen und Sie werden sich vor Gericht wieder sehen. Und da kommen dann der "partnerschaftliche Umgang" und die nicht näher spezifizierten Mitwirkungspflichten zur Sprache. Und da ist die Haltung der Gerichte (und vor allem des BSG) nicht unbedingt krankenhausfreundlich, um es vorsichtig zu sagen. Wenn die Kasse "nur den MD" beauftragt werden Sie im Fall eines Positiv-Gutachtens lediglich die AWP verlieren.

und jetzt gibt es auch den neuen OPS
https://www.bfarm.de/DE/Kodiersyste…ge_Fassung.html

Hallo Hütti,
Nicht ganz korrekt. In dem BSG-Fall war die AKS von Anfang an (was immer auch der Anfang ist) vorhanden.

Hallo,

unstrittig wohl, wenn nach DKR die OP-Diagnose (also Grundkrankheit) den höheren Ressourcenverbrauch nach sich gezogen hat. Aber wie sieht es bei anderen Konstellationen aus?

Bsp.:

Durchführung einer ERCP bei Choledocholithiasis als AOP im Krankenhaus. Periinterventionell Ösophagusläsion mit anschliessender aufwendiger Therapie (damit höherer Ressourcenverbrauch als nur die ERCP).

Nun die Gretchenfrage:

Was ist bei der bei gemeinsamen Abrechnung nach AOP-Vertrag 2023 (Wird eine Patientin bzw. ein Patient an demselben Tag in unmittelbarem Zusammenhang mit der Leistung gemäß § 115b SGB V eines Krankenhauses stationär aufgenommen, erfolgt die Vergütung nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes) der Zeitpunkt der Aufnahme? Kann die Komplikation Ösophagusblutung überhaupt als HD in Frage kommen? Sie ist ja formal erst nach der Aufnahme aufgetreten, sofern ich den Aufnahmezeitpunkt mit dem Beginn der AOP gleichsetze.

Oder ist der Aufnahmezeitpunkt der Zeitpunkt der Entscheidung zur Aufnahme aufgrund der Komplikation? Dann wäre sie als potentielle HD wieder im Rennen, da sie ja zum Zeitpunkt der Aufnahme bestanden hat.

Oder sehe ich den Wald vor lauter Bäumen nicht?

Hallo,

ja schon - aber.

Die ITV-Kurve enthält ja oft die Kurve (VL090102) , die Arzteinträge (AD010110), das Beatmungsprotokoll (VL090101) und ggf. auch BGAs (LB020101). Als was wird das geschickt? Oder mehrmals, damit niemand sagen kann, die BGAs haben gefehlt?

Hallo,

besser wäre es, eine Prüfroutine zu installieren, die dem Personal VOR dem Versand der Rechnung anzeigt, dass hier eine AOP-Leistung OHNE MBEG verschickt werden soll. Dann können Sie gegensteuern. Das dies machbar ist, sieht man ja an der entsprechenden Programmierung bei den Kassen. Allerdings scheinen die KIS-Hersteller hier ein großes Problem zu haben.

Hallo,

kommt drauf an. Je mehr Patienten nach 12:00 Uhr da sind, desto mehr Personal brauchen Sie. Also drängt die KH-Leitung auf eine frühzeitige Entlassung, um keine Probleme mit der Überschreitung der Personalgrenzen zu bekommen und das MedCo fürchtet die frühe Entlassung, weil da hätte die Patientin ja auch am Abend vorher gehen können. Klassischer Zielkonflikt.

Hallo Michael,

pro 24 Stunden 4 Untersuchungen. So lautet der OPS. Deswegen habe ich meine MA so instruiert, dass ZU JEDEM 24-Stunden-Intervall diese Untersuchungen in der geforderten Anzahl (aktuell 4) vorhanden sein müssen. Bei homogener Zeit-Verteilung dürfte das kein Problem sein. Und das ist dann auch medizinisch sinnvoll. Problematisch ist es, wenn Untersuchungen ausfallen, nachgeholt oder verschoben werden. Und der MD bestimmt ja nicht den Startpunkt. Das macht der OPS mit der Formulierung ZU JEDEM vollendetem 24-Stunden-Intervall. Aber auch das werden die Gerichte klären.

Hallo,

der Zeitpunkt x ist variabel. Ich versuche jetzt mal ein Beispiel. Die senkrechten Striche sind die Untersuchungen. Im Bild 1 schaut alles gut aus. Wenn ich aber das 24 Stunden-Intervall verschiebe (so ähnlich wie bei einem EKG-Lineal, dann ist bei derselben Patientin im Bild 2 die Vorgabe nicht mehr erfüllt.