Beiträge von R. Schaffert

    Hallo,

    Erfahrung des ärztlichen Dienstes der Intensiv (6 Monate weil in der WBO (für Fachärzt*innen) so vorgesehen), ohne dass dafür irgendeine formulierte Grundlage besteht

    Das Strukturmerkmal im OPS ("Die Ärzte des Teams sind in der Intensivmedizin erfahren und kennen die aktuellen Probleme ihrer Patienten"), auf das sich diese Forderung bezieht ist im vorläufigen OPS 2022 gestrichen worden.


    Schöne Grüße,

    Hallo medman

    Wie begründet sich Ihre Empfehlung, seitens des Krankenhauses mit dem "Bestreiten" ein Erörterungsverfahren einzuleiten?

    Abgesehen vielleicht von offensichtlichen Fehlern des MD (z.B. falsche Zählung bei mengenabhängigen Leistungen oder übersehen einer vorgelegten eindeutigen Dokumentation einer Leistung) wird der Sachverhalt ja in der Regel komplexer oder die Bewertung einer Dokumentation/Leistung strittig sein.


    Lehnt die Kasse den Widerspruch ab, wird sowieso ein Erörterungsverfahren erforderlich bzw. nach § 9 Abs. 4 automatisch eingeleitet. Stimmt Sie ohne Diskussion zu, besteht der Unterschied vor allem in der Dokumentation nach § 10 PrüfvV sowie ggf. im Versand der Unterlagen. Eine Dokumentation des Verlaufs wäre jedoch unabhängig vom EV zu empfehlen. Man kann darüber diskutieren, ob der mit dem EV nötige Versand von Unterlagen an die Kasse sinnvoll ist, aber zumindest formal habe ich da keine Bedenken (gesetzliche Legitimation) und da die Unterlagen ja bereits für den MD zusammengestellt wurden, sollten sie auch in einer exportier- bzw. ausdruckbaren Form vorliegen. Und ich persönlich halte es für richtig, wenn das Auslösen einer Prüfung auf Seiten der Kasse dann auch zu einem gewissen Mehraufwand (formales Erörterungsverfahren, Beschäftigung mit den Unterlagen) führt.


    Letzten Endes bleibt es jedoch natürlich im Ermessen des Hauses, ob beim "Bestreiten" gleich ein EV eingeleitet oder erst einmal die Reaktion der Kasse abgewartet wird. Von daher stufe ich meine "Empfehlung" auf ein "würde ich so machen" herab (und auch dass muss nicht in Stein gemeißelt sein und ist ggf. auch von der Kasse abhängig) ;)


    Schöne Grüße,

    Hallo medman

    Außerdem ist nicht geregelt, was pasiert, wenn die KK auf das Bestreiten des KH nicht reagiert und das EV nicht durch das KH eingeleitet wurde.

    Sofern das Krankenhaus nach § 9 Abs. 1 Satz 2 gleichzeitig mit dem Bestreiten ein Erörterungsverfahren einleitet, hat die Krankenkasse nach § 9 Abs. 11 eine Mitwirkungspflicht. Falls das Krankenhaus dies nicht macht, liegt es aufgrund des Aufrechnungsverbots nach § 11 Abs. 4 im Interesse der Krankenkasse, ein Erörterungsverfahren einzuleiten. Denn so lange das Krankenhaus das Ergebnis der Prüfung bestreitet oder im Erörterungsverfahren keine Einigung erzielt wird, muss auf jeden Fall die Krankenkasse die Klage erheben und ohne Erörterung stehen die Chancen dann schlecht.


    Unabhängig davon würde ich empfehlen, mit dem Widerspruch ein Erörterungsverfahren einzuleiten.


    Schöne Grüße,

    Hallo,

    Lässt sich ein pflegerischer Morgenkontakt von 15 Minuten mit 1 TE abrechnen?

    Nein! (Bei Erwachsenen über 21 Jahren, zwischen 18 und 21 Jahren nur bei Entwicklungsverzögerungen und in einer KJP)

    Sind bei Erwachsene nicht 25 Minuten 1 Therapieeinheit?

    Ja!

    Kann man außer im OPS-Katalog 2013 noch anderswo nachschlagen?

    Der OPS (bei einem Fall aus 2014 der OPS 2014!) ist hier die ausschlaggebende (und meines Erachtens auch hinreichend eindeutige) Richtlinie.


    Im Übrigen lässt (und ließ sich auch 2014) eine pflegerische TE nie abrechnen, sondern nur kodieren. Pflegerische TE waren nie PEPP- bzw. erlösrelevant.


    Schöne Grüße,

    Hallo Herr Breitmeier,

    Die Diskussion ums Geld ist für das BSG (und mich ) völlig nebensächlich.

    es geht meiner Ansicht nach nur ums Geld, sonst wäre auch nicht das BSG sondern der BGH zuständig.


    Es ist in Bezug auf die Behandlung und die entstehenden Kosten völlig unerheblich, ob ein Patient zunächst im Schockraum maximalversorgt wird (wie bereits von Herrn Merguet inhaltlich beschrieben), oder der Patient gleich auf Intensivstation gebracht wird und dies alles dort stattfindet.


    Die beschriebene Versorgung ist für mich eine eindeutige Krankenhausleistung (erfordert die Ressourcen eines Krankenhauses mit den entsprechenden Fachabteilungen und Intensiv-Behandlungsmöglichkeiten), die im ambulanten Bereich selbst in einem gut ausgestatteten Gesundheitszentrum nicht leistbar und genau deshalb auch nicht in der ambulanten Abrechnung (EBM) abbildbar sind.


    Der Behandlungsplan ist in einer solchen Notfallsituation zunächst einmal, dem Patienten das Leben zu retten und dies mit den Mitteln der Intensivversorgung zu erhalten. Wenn sich im Verlauf dieser Behandlung herausstellt, dass dafür mehr Ressourcen erforderlich sind, als das aktuelle Krankenhaus vorhält, wird sich zur Verlegung entschieden.


    Vielleicht war dies im aktuellen Fall nicht optimal dokumentiert oder es gab sonstige fallbezogene Gründe für das Gericht - hier müsste die Urteilsbegründung abgewartet werden - aber (so wie es sich aktuell letztlich anhört) die Vergütung allein an der Tatsache festzumachen, in welchem Raum die Versorgung stattfand und ob ein notfallbedingt impliziter Ablauf auch vorher als "Plan" festgehalten wurde, halte ich für nicht sachgerecht.


    Ich gebe Ihnen, Herr Breitmeier, zwar Recht, dass eine pauschale Vergütung nicht immer sachgerecht ist und sich dies ausgleicht. Das gilt jedoch nur innerhalb des Systems (hier: DRG), denn nur dies wird auch vom InEK betrachtet, dabei die entsprechenden Kosten berücksichtigt und im System verteilt. So entsteht der Ausgleich zwischen Über- und Untervergütung: die von Ihnen monierte Überbezahlung einzelner DRG-Leistungen wird durch durch Untervergütung anderer DRG-Leistungen im System (vielleicht nicht krankenhausindividuell, aber das ist nicht das Problem der Krankenversicherung) ausgeglichen.


    Die Verschiebung von intensiven Behandlungsleistungen (deren Personal- und Sachkosten überwiegend dem stationären Bereich zufallen und daher in die DRG-Kalkulation einfließen) in den ambulanten Bereich führt zu einer Schieflage im System.


    Schöne Grüße,

    Hallo NV


    Sie müssen sich vom Einzelfall lösen. Die Bewertung findet rein rechnerisch statt. Der Fall zählt an dem einen Stichtag z. B. A1 und am anderen z.B. A2. Die Behandlungswochen ergeben sich ebenfalls nur rechnerisch aus der durchschnittlichen Anzahl der Patienten und haben nichts mehr mit dem Einzelfall zu tun. Ich habe da mal ein Schema gemacht, vielleicht hilft das weiter:

    Schöne Grüße,

    Hallo,


    der Begriff des (Krankenhaus-)Standorts ist in § 2a Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 293 Absatz 6 SGB V definiert. Hierauf nimmt auch § 301 Abs. 1 Nr. 2 Bezug, nach dem der Standort (und in Nr. 6 die Operationen und Prozeduren, offensichtlich standortbezogen) im Datensatz zu übermitteln sind. Ich finde dies eine hinreichende Definition, auch für den OPS.


    Sicherlich wäre es gut, wenn der OPS in seinen Hinweisen sich auf diese Definition beziehen würde, halte es aber für keine gute Idee, zu versuchen, die Standortfrage mangels eines solchen Hinweises umgehen zu wollen.


    Schöne Grüße,

    Hallo Herr Breitmeier und Herr Merguet

    Die von Ihnen beschriebene Situation stellt eine Fehlbelegung dar.

    Da sind sie aber schon ganz schön vom MDK indoktriniert, wenn ein einziger Begriff in einer verkürzten Fallbeschreibung schon zu einem solch abschließenden Urteil führt ;)


    Abgesehen davon, dass die Beschreibung lediglich beispielhaft war und man natürlich einfach die stationäre Behandlungsbedürftigkeit (um die es in der Entscheidung und Diskussion gar nicht geht) voraussetzen kann, heißt in der (stationären) Palliativmedizin eine "relativ einfache Symptomkontrolle", dass die Symptome (z. B. Schmerzen oder körperliche Einschränkungen) durch eine (in diesem Beispiel dann eben nicht ambulant durchführbare) Medikamentenein- oder -umstellung oder sonstige Therapie überhaupt in den Griff zu bekommen sind - bei vielen Palliativpatienten ist nämlich nicht mehr oder nur noch auf Kosten der Vigilanz möglich! Im Übrigen ist die Versorgung der Spiritualität ist ein integraler Bestandteil der Palliativmedizin, also auch nicht von vornherein ein Indikator für Fehlbelegung.


    Die Frage, um die es hier geht ist also nicht die Fehlbelegung, sondern ob der palliativmedizinisch -therapeutische Einsatz des Seelsorgers beim OPS (der hier den Fall beschreibt und nicht - wie in der Psychiatrie - eine Einzelleistung ) zählt


    Schöne Grüße,

    Hallo

    es geht doch hier nicht um die Frage, was zu einer Palliativbehandlung gehört, sondern ausschließlich um die Frage, ob die Zeiten des Seelsorgers - der sehr häufig nicht vom Krankenhaus bezahlt wird - vom Krankenhaus abgerechnet werden können.

    Doch, es geht genau um die Frage, was zur Palliativbehandlung gehört und nicht um die Kosten im Einzelfall! Denn anders als in der Psychiatrie mit dem OPS für Therapieeinheiten sollen hier nicht die Kosten der Personalbindungszeit abgebildet werden also nicht die Kosten der Leistungen des Seelsorgers, sondern der OPS für Palliativbehandlung und sein Zusatzentgelt vergütet die Kosten der Leistung einer Palliativbehandlung am gesamten Fall.


    Ein Patient mit palliativer Behandlung, dessen Symptomkontrolle vielleicht relativ einfach ist, der aber überwiegend spirituellen Beistand braucht (beispielsweise um als gläubiger Mensch mit seinem Leben abzuschließen und im spirituellen Sinne in Frieden sterben zu können) kostet nicht deutlich weniger, als ein durchschnittlicher Palliativpatient, selbst wenn der Seelsorger von seiner Kirche und nicht vom Krankenhaus bezahlt wird. Der Seelsorger gehört zum Team, deshalb sind seine Leistungen auch relevant.


    Bei den operativen OPS wird ja auch keine Unterscheidung gemacht, wie viele Ärzte am Tisch standen oder ob im Einzelfall mal statt eines Assistenzarztes ein Famulant die Haken gehalten hat. Das fließt lediglich in der Kalkulation in die durchschnittlichen Fallkosten ein, die den Preis der Fallpauschale bestimmen.


    Im Prinzip widerspricht diese Entscheidung dem Prinzip der Fallpauschalen,


    Schöne Grüße,

    Hallo,


    zurück zur Ursprungsfrage:

    wenn ich 3 psychiatrische Fälle mit der PEPP PA14A zusammenführe und dadurch einen Fall der PrePEPP P003B erhalte, muss ich dann diesen wiederum mit dem vorherigen Fall zusammenführen der von vornherein in der PrePEPP war ?

    Zuerst erfolgt eine Prüfung gegenüber den vorangehenden Fall (§ 2 Abs. 1 PEPPV), dann erfolgt die technische Fallzusammenführung (§ 2 Abs. 3 PEPPV). Eine Prüfung von zusammengeführten Fällen gegenüber vorangehenden Fällen ist nicht vorgesehen. Bei der Fallzusammenführung ist in sofern chronologisch immer ein Fall nach dem anderen vorzugehen.

    Wenn wegen irgendwelcher Grouperbedingungen die PEPP bzw. die Strukturkategorie wechselt, ist dies möglich, aber hinsichtlich vorangegangener Fälle unerheblich, allenfalls nachfolgende Fälle werden dann gegen die neue PEPP geprüft, da die Voraufenthalte dann als ein Fall gelten.


    Schöne Grüße,