Beiträge von ziebart

    Hallo !


    Welche DRG wurde denn abgerechnet ? Und wie hat sich die ND B18.2 auf das Grouping ausgewirkt. Wurde die Hepatitits auch spezifisch therapiert ?


    Das sind Fragen, die ich mir stellen würde, bevor ich eine "Chronische Virushepatitis C" kodiere.


    Wie beurteilen Sie denn die Begründung des MDK ? Ohne den Fall (und vor allem die Antworten auf meine o.g. Fragen) näher zu kennen, würde ich doch prinzipiell dem Statement des MDK zustimmen.


    Denn: Je nach DRG kann eine solche DRG Mehrkosten von einigen Hundert bis zu mehreren Tausend Euro verursachen. Diese ND und damit die Mehrkosten dann durch "Besonderer Vorsicht" und Verwendung spezieller Schutzkleidung zu Begründen ist etwas zu wenig.


    Wie gesagt, dies gilt, ohne den Fall genauer zu kennen. Wenn man den Mehraufwand belegen kann, z.B. durch eine gegenüber dem Durchschnitt signifikant Verlängerte OP-Zeit, und/oder durch Dokumentation der signifikant teureren Schutzkleidung etc. und/oder gegenüber dem Durchschnitt signifikant erhöhter Verweildauer würde ich die Hepatitis kodieren. Ohne spezifische Therapie / manifesten Krankheitssymptomen der Hepatitis schreibt dann die DKR 0102a allerdings die Z22.5 als ND-Kode vor.


    MfG


    Martin Ziebart

    Zitat


    Original von DWege:
    ich finde die strikte Einhaltung der Kodierrichtlinie zu diesem Punkt falsch.


    Das finde ich nicht. Nur eine einheitliche Kodierung nach Kodierrichtlinen führt dazu, daß gleiche Fälle, gleich enlohnt werden. Beispielsweise, eine Stanzbiopsie bei V.a. CLL bei Herrn Schipp mit der gleichen DRG entlohnt wird, wie in Ihrem oder unserem Hause.


    Zitat


    Eine Leistung, nämlich die Biopsie, ist während des Aufenthaltes durchgeführt worden.
    Das man für diese Biopsie ein Ergebnis erwartet, ist doch logisch. Dieses Ergebnis muss doch in die Dokumentation einfließen, schon mal aus rein rechtlichen Gründen.


    Die Dokumetation (als schriftlicher Befund in der Patientenakte) möchte Ihnen auch niemand verbieten. Es geht hier jedoch um die Kodierung dieses Befundes für abrechnungstechnische Zwecke nicht mehr und nicht weniger.


    Zitat


    Außerdem soll doch der Befund auch in die Epikrise einlaufen, oder wird die geschrieben, bevor die Befunde vorhanden sind?


    Auch der Zeitpunkt der Erstellung der Epikrise / des Arztbriefes steht hier nicht zur Diskussion.


    Zitat


    Außerdem entstehen falsche Diagnosenstatistiken, sowohl KH-intern als auch epidemiologisch. Tumorpatienten werden zu gesunden Beobachtungsfällen. Das kann doch nicht gewollt sein.


    Das ist so nur die halbe Wahrheit. Für den Fall, daß sich ein bösartiger Tumor bestätigt erfolgt (hoffentlich) eine Benachrichtigung des Patienten und eine weitere tumorspezifische Therapie. Erst dann erbringen Sie einen tumorspezifischen Aufwand.
    Davor haben Sie auch keinen "Beobachtungsfall" sondern erbringen eine diagnostische Leistung bei Verdacht auf Neubildung. Ob es sich dabei tatsächlich um eine Neubildung handelt spielt bei der Berechnung des Aufwandes keine Rolle.


    Deweiteren geht es auch nicht primär um die Erstellung epidemiologischer Statistiken, sondern wie bereits gesagt, um die Kodierung eines klinischen Behandlungsfalles für abrechnungstechnische Zwecke.


    Zitat


    Da zeigt sich wieder ganz deutlich die Diskrepanz zwischen Bezahlung nach DRG (je kränker, desto mehr Geld) und vollständiger medizinischer Dokumentation.


    Kodierung für die Abrechung ist eine Untermenge der Dokumentation. Vollständige Kodierung heißt nicht vollständige Dokumentation. Sinn der DRG ist auch nicht "je kränker, desto mehr Geld" sondern "mehr Aufwand = mehr Geld; gleicher Aufwand=gleiches Geld". Das muß das Ziel des "lernenden Systems" DRG sein.


    Zitat


    Mein Vorschlag:
    Es sind bereits viele Zusatzkodierungen in den noch SGB-V-Klassifikationen vorhanden. Warum überlegt man nicht, einen Kode aufzunehmen, der deutlich macht, dass das abschließende Ergebnis erst nach der Entlassung vorlag?
    Ich kann mir das gut im OPS vorstellen. Ähnliches haben wir ja bereits für die Patienten, deren ursprüngliche Behandlung nicht durchgeführt wurde. Für diese Patienten wird nämlich auch die Diagnose verschlüsselt, auch wenn keine Leistung erfolgt ist.


    Und was soll der Grouper mit dieser Information anfangen ? Mehr Geld, wenn die Diagnose nach Entlassung voliegt, weniger wenn nicht ? Oder umgekehrt ? Das wäre m.E. eine unsinnige weil überflüssige Überkodierung des Falles.


    Mit freundlichen Grüßen,


    M. Ziebart

    Zitat


    Sehr geehrter Herr Ziebart,


    Ihr Kodierrichtlinienvorschlag ist stark auf die besprochene Problematik fokussiert und könnte Verwirrung auslösen:


    Sehr geehrter Herr Hirschberg !


    Da haben Sie recht. Die von mir vorgeschlagene Kodierrichtlinie ist sicherlich so noch nicht "druckreif". Ich würde es dennoch sehr begrüßen, wenn diese Problematik in diesem Forum weiter diskutiert wird und am Ende etwas sinnvolles/druckreifes dabei herauskäme.


    Oberstes Ziel der Kodierrichtlinien und der Bezahlung nach DRGs ist doch "gleiches Geld für gleiche Leistung". Bei der hier diskutierten Problematik stellen wir fest, daß unter Umständen das Ergebnis der Biopsie (maligne/benigne) bei der Kodierung zu unterschiedlichen Ergebnissen führen würde. Konsequenz wäre, daß bei gleicher Leistung des Leistungserbringers je nach Ergebnis der Histologie unterschiedlich entlohnt würde. Das dies nicht im Sinne des DRG-Systems ist, ist glaube ich jedem bewußt. Es muß also eine Kodierrichtlinie geschaffen werden, die hier Abhilfe schafft.


    Bei der von mir vorgeschlagenen Kodierrichtlinie weisen Sie auf folgende Problematik hin:


    Zitat


    Patienten stellen sich häufig mit Symptomen vor bei denen unter anderem auch eine Neubildung als Ursache diagnostisch auszuschliessen ist. Erfolgen bezüglich einer möglichen Neubildung zwar ausschließlich diagnostische Massnahmen, so kann trotzdem eine nichtmaligne Krankheitsursache gefunden werden und diese müßte dann HD werden.
    Bsp.: Hämoptoe...


    Die Kodierrichtlinen enthalten zu diesem Thema bereits einige Angaben. Insbesondere die DKR D0002b:


    Zitat


    Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren. Die zugrundeliegende Krankheit ist anschließend als Nebendiagnose zu kodieren (siehe Beispiel 4).


    und weiter:

    Zitat


    Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird, so ist diese als Hauptdiagnose zu kodieren. Das Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet ist (siehe Beispiel 5).


    Warum findet hier eine Einschränkung dahingehend statt, daß die zugrundeliegende Krankheit bei Aufnahme bekannt sein muß ? Die Verfasser der Kodierrichtlinien gehen hier wohl davon aus, daß für den Fall, daß die zugrundeliegende Krankheit nicht bekannt ist, erhöhter (diagnostischer) Aufwand erfolgt, der dann durch eine andere HD "belohnt" werden muß.


    Allerdings wird hier m.E. übersehen, daß dieser diagnostische Aufwand auch erfolgt, falls eine zugrundeliegende Krankheit nicht diagnostiziert wird. Auch wird übersehen, daß es mehrere zugrundeliegende Krankheiten geben könnte, die dann bei gleichem diagnostischem Aufwand zu unterschiedlichen DRGs und damit unterschiedlichen Entlohnungen führen könnte.


    Symptome / Symptomkomplexe werden in der Medizin jedoch immer gleich behandelt:


    Diagnostisch, um eine möglich zugrundeliegende Krankheit zu finden und therapeutisch ausschließlich "symptomatisch", bis eine zugrundeliegende Krankheit diagnostiziert wurde (Ausnahme s.u.). Eine spezifische (aufwändige) Therapie kann ja erst nach Diagnossicherung erfolgen.


    Es ist daher m.E. sinnvoll die DKR 0002b dahingehend zu ändern, daß für die Auswahl der HD nicht mehr auf das Bekanntsein einer zugrundeliegenden Erkrankung bei Aufnahme abgestellt wird, sondern ausschließlich auf die Art der erbrachten Leistungen (diagnostisch, symptomatische und spezifische Therapie).


    Für den Fall daß eine "Verdachtsdiagnose" aufgrund ihrer schwere bereits spezifisch behandelt wird sehen die DKR im Falle des Ausschlusses dieser Diagnose ja bereits vor, daß trotzdem die "Verdachtsdiagnose" als HD zu kodieren ist. Siehe hierzu die DKR D008b:


    Zitat


    Wenn Untersuchungen vorgenommen, aber keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde, ist/sind das/die Symptom/e zu kodieren (siehe Beispiel 1 und DKR D002b Hauptdiagnose (Seite 4)).


    [...]


    Wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren.



    Es ist daher sinnvoll, bei der Auswahl der HD ausschließlich auf die erbrachten Leistungen während des stat. Aufenthaltes abzustellen. Hierbei muß zwischen drei unterschieldichen Leistungsarten unterschieden werden: (1) diagnostische Maßnahmen. (2) sypmptomatische Therapie und (3) spezifische Therapie.


    Eine Abänderung der DKR D0002b in ungefähr dieser Art und Weise würde dann dazu führen, daß gleiche Leistungen gleich bezahlt würden:


    Folgender Entwurf zur weiteren Diskussion:


    [ICD-10: Symptom]=Axx.x [ICD-10:Ursache]=Bxx.x


    Leistungen des Leistungserbringers:


    1. Fall: ausschließlich diagnostisch und keine Therapie
    -> HD ist stets Axx.x ND ist Bxx.x, falls sicher bestätigt.


    2. Fall: diagnostisch oder (sympt. Therapie und keine spez. Ther.)
    -> ist stets Axx.x, ND ist Bxx.x


    3. Fall: spezifische Therapie (bezogen auf Bxx.x)
    -> HD ist stets Bxx.x, Axx.x wird nicht kodiert.



    Was symptomatisch und was spezifisch ist könnte in den speziellen Kodierrichtlinien dann näher definiert werden.


    Ich danke jedem, der bis hier hin "durchgehalten" hat und verbleibe vorerst,


    Mit freundlichen Grüßen,


    M. Ziebart
    UFK Kiel

    Nochmal Hallo!


    Ich gebe Ihnen Recht für den Fall, daß eine Neubildung (Tumor) sicher vorliegt. Diesen Fall habe ich auch nie kommentieren wollen. Allerdings ist diese Information häufig nicht vorhanden. Bei der KM-Stanze sicher nicht. Bei suspektem Mikrokalk in der Mammographie sicher auch nicht. Letztendlich ist hier immer die Gefahr gegeben, daß in der endgültigen Histo etwas herauskommt wie z.B. "regressive Veränderungen", "Mastopathie", "Entzündliche Veränderungen" und somit keine Neubildungen (Tumoren). Dann wäre D37 - D48 eine Fehldiagnose.


    Mal ganz abgesehen von diesem "theoretischen" Streit. Stimmen Sie mit mir überein, daß bei Entlassung der Aufwand bereits erfolgt ist und kein nennenswerter Aufwand mehr durch den Befund "maligne", "benigne" oder "unsicher" entsteht ?


    Dies ist nämlich die Kernfrage. Kann man sie mit "ja" beantworten, so wäre eine Kodierrichtlinie wie die von mir in meinem letzten Beitrag vorgeschlagen, der einzige Weg, gleichen Aufwand gleich zu bewerten.


    Beantwortet man diese Frage mit "nein" (z.B. weil die Diagnose "malignom" teure, weitere histologische Untersuchungen zur Folge hat), so muß man in der Tat auf die endgültige Histologie warten und dann einen Kode aus Kapitel II der ICD-10 wählen.


    MfG


    Martin Ziebart
    UFK Kiel

    Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Dazu folgende Zitat:


    Sehr geehrter Herr Schaffert !


    Vollständig heißt es in dem von Ihnen zitiertem Hinweis der ICD-10 weiter:


    "Solchen Neubildungen ist in der Klassifikation der Morphologie der Neubildungen der Malignitätsgrad /1 zugeordnet."


    und in der Morphologie der Neubildungen:


    "/1 Unsicher, ob gutartig oder bösartig
    Borderline Malignität
    geringes Malignitätspotential "



    Unsicher ist hier also nicht, ob eine Neubildung vorliegt, dies ist mit Verwendung des Kodes aus diesem Bereich sicher. Unsicher ist lediglich das Verhalten dieser Neubildung hinsichtlich ihres malignen Potentials !


    Es sind hier also definierte Tumorentitäten gemeint. Es muß z.B. eine Histologie mit der Diagnose "Neubildung", "Tumor" o.ä. vorliegen. Ist dies nicht der Fall, ist ein Kode aus D37 - D48 nicht zulässig (oder es handelt sich potentiell um eine Fehldiagnose ...)


    Wird ein Patient z.B. wg. BSG Erhöhung, BB-Veränderungen etc. per Knochenstanze histologisch abgeklärt und liegt die Histologie bei Entlassung nicht vor, so kann man also auch keinen Kode aus D37 - D48 kodieren.


    Es ist nun - möglichst auf höchster Ebene - zu klären, wie in solchen Fällen vorzugehen ist. Für den betriebenen Aufwand ist es letztendlich egal, ob die Histologie "maligne", "borderline" oder "benigne" ist. Deshalb sollte m.E. die HD nicht aus Kapitel II der ICD-10 kommen, da dies bei gleichem Aufwand zu unterschiedlichen DRGs führen kann. Eine Kategorie "Abklärung bei V.a." (Z.b. Z03.-) oder "Abnorme Befunde" (z.B. R90-R94) als HD wäre hier im Sinne einer einheitlichen Kodierung - unabhängig von der Geschwindigkeit des Pathologen / der Behandlungsdauer oder anderer "Störfaktoren" - sicherlich sinvoll.


    Vorschlag: Kodierrichtline


    "Erfolgt die Aufnahme zu diagnostischen Abklärung einer möglicherweise vorhandenen Neubildung, und erfolgen diesbezüglich ausschließlich diagnostische Maßnahmen, so ist als HD stets das Symptom/die Symptome zu wählen, welches/welche Anlaß zur diagnostischen Abklärung gaben.


    Wird die Diagnose während des stationären Aufenthaltes bestätigt und erfolgt während des gleichen stationären Aufenthalt eine Neubildungs-spezifische Therapie, so ist die Neubildung als HD zu wählen, das Symptom wird nicht kodiert."


    MfG


    Martin Ziebart
    UFK Kiel


    P.S. Bei Symptomen fortgeschrittener Karzinome geht die DKR 0202b hier ähnliche Wege. Bei ausschließlicher Therapie der Symptome wird das Symptom zur HD und das Malignom zur ND.

    Hallo Forum !


    Ein gleichgeartetes Problem taucht bei uns auf:


    1. "Supekter Befund bei Bildgebung der Mamma" (AD: ICD-10 -> R92)


    2. Eingriff Tumorexzision ohne Axilla z.b. 5-870.0


    3. Entlassung -> Histo liegt nicht vor. HD: C50.9 ? R92? andere?


    Während wir zunächst davon ausgingen, das die Histologie vorliegen müßte, um den Fall "vernünftig" kodieren zu können, gehen wir mittlerweile davon aus, daß dies nicht der Fall ist. Endgültig geklärt ist das Vorgehen diesbezügl. allerdings noch nicht (derzeit noch keine Abrechnung n. DRG)


    Dazu folgende Überlegung:
    Während des gesamten stat. Aufenthaltes steht die möglicherweise maligne Diagnose nicht fest. Demzufolge kann ohne histol. Sicherung auch keine (tumorspezifische) Therapie erfolgen. Der Aufwand (Kosten, Personal etc.) ist also stets gleich, egal ob nun ein Malignom oder ein Benignom die R92 veranlaßt hat. Konsequenz wäre allerdings, daß selbst bei vorliegen der Diagnose (z.b. C50.9) bei Entlassung nicht kodiert werden dürfte, da sonst (aufwandsmäßig) gleiche Fälle unterschiedlich kodiert würden, je nach Fleißigkeit/Schnelligkeit der Pathologen, Kodierer etc.


    In diesem Spezifischen Fall gäbe es des weiteren ein Problem bei der Zuordnung der DRG, da es eine DRG "operative Abklärung suspketer Befund der Mamma" nicht gibt, sondern nur operative DRGs bei bösartigen oder gutartigen Erkr. der Mammae (je in zwei Schwerestufen A..B).


    Was ist wenn die Histo vorliegt, der Befund bösartig ist und eine Aufnahme zur weiteren Therapie des Malignoms erfolgt. Ist dies dann eine "Aufnahme wg. Komplikation" ... wohl kaum.


    Aber: Genaues wissen wir nicht und die DKR helfen in diesen praxisnahen Angelegenheiten auch kaum weiter. Letzendlich herrscht in diesen Fällen Klärungsbedarf, ganz gleich, ob man Ende der stat. Behandlung als "Zeitstempel" oder "frei" interpretiert.


    Mit freundlichen Grüßen,


    M. Ziebart
    UFK Kiel - DRG-Gruppe


    P.S.: Zur Gruppe (D37-D48 ) "Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens"


    "Unsicheres Verhalten" heißt hier m.E. nicht, daß der Pathologe oder sonstwer sich "unsicher" ist, sondern, daß es sich um eine Tumorentität handelt, die erfahrungsgemäß teils benignes, teils malignes Verhalten zeigen kann (z.B. sog. "Borderline" Tumoren, Tumoren mit "low malignant potential"). D.h. Eine Neubildung liegt defintiv vor (Histoergebnis), es ist aber unklar (unsicher), wie diese hinsichtlich ihres malignen Potentiales einzuordnen ist.