Beiträge von crueschemeyer

Hallo Forum,

ich halte die Herausgabe ganzer Akten nur dann für legal, wenn sie zur Beantwortung der Fragestellung erforderlich sind. Also: Ohne nachvollziehbare Fragestelung keine Akte.

Übrigens ist in der Diskussion ein Punkt noch zu kurz gekommen: Herr Dr. Bartkowsky hat zwar auf die Kodierung der *- und !-Codes hingewiesen, dies sind aber keineswegs die einzigen Fälle, in denen eine Diagnose auf mehrere ICD-Codes abgebildet werden muss. So ist z.B. die Diagnose eines metastasierten Karzinoms nur durch die Angabe des Codes für das Karzinom in Verbindung mit dem oder den Codes für die Metastasen abbildbar.
In den Kodierregeln werden leider die Begriffe Diagnose und ICD-Code nicht sauber getrennt.
Als Nebendiagnosen sind aber offensichtlich Erkrankungen oder Beschwerden gemeint, die unabhängig neben der Haupterkrankung bestehen. Nur auf diese sind die Anforderungen eines Behandlungs-, Diagnostik- oder Betreuungsaufwandes sinnvoll anwendbar.
Auf ICD-Codes, die der Stadienbeschreibung der Diagnose dienen, können diese Bedingungen nicht angewandt werden. Es wäre auch nicht sinnvoll, da dieses Problem ggf. leicht innerhalb der Grouperlogik zu lösen wäre, durch einen CCL von 0.
Anders sieht dies bei Nebendiagnosen aus. Ob diese behandlungsrelevant waren, kann der Grouper nicht entscheiden.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Herr Lückert,

das SGB-V sieht vor, dass der MdK nur die Unterlagen anforern darf, die zur Beantwortung der Fragestellung erforderlich sind.
Also:
Keine pauschale Anforderung der Akte.
Keine Anforderung über Formblatt ohne Fragestellung.

Wir handhaben es so: Auf die Anforderung der Kasse oder des MdK soll zunächst der Fall und die Kodierung inhaltlich durch den DRG-Beauftragten der Abteilung überprüft werden. Ggf. werden dann notwendige Korrekturen - Fehler kommen immer mal vor - vorgenommen und der Kasse mitgeteilt. Wenn keine Fehler gefunden wurden geht der Arztbrief und ggf. der OP-Bericht an den MdK, evtl. im verschlossenen, als Arztsache gekennzeichneten Umschlag über die Krankenkasse. (Ist grenzwertig, aber eine Abwägung zwischen Datenschutz und pragmatischer Lösung. Wir vermuten eben eine berechtigte Anforderung.) Wenn wir aber eine illegale Stichprobe vermuten müssen, gibt es so nichts.
Sollte der MdK unsere Auffassung nicht nachvollziehen können, so ist er nach der Entscheidung des Sozialgerichts Magdeburg aus dem letzten Jahr berechtigt und verpflichtet sich weitere Informationen bis hin zur zeitnahen (6 Monate) Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu verschaffen. Im Streitfall wird nach gängiger Rechtsprechung der Sozialgerichte eine unvollständige Sachaufklärung des MdK bzw. der Krankenkasse nicht mehr nachgeholt.
Gutachten des MdK, die trotz offensichtlich unvollständiger Informationen und fehlendem Versuch, sich diese im Einzelfall begründet zu beschaffen, abgefasst werden, führen also aller Voraussicht nach dazu, dass der Prozess zugunsten des Krankenhauses entschieden würde.
Die Frist von 6 Monaten kann natürlich nicht beansprucht werden, wenn die Verzögerung zu wesentlichen Teilen durch das Krankenhaus bewirkt wurde.

Im Fall eines solchen verlorenen Prozesses könnten sich die Krankenkassen allerdings meiner Meinung nach beim Gutachter persönlich schadlos halten, da dieser seine Dienstpflichten grob missachtet hat. Evtl. könnte sogar der Kassenmitarbeiter der auf diesen Regress verzichtet, wiederum persönlich belangt werden. Dies sind zwar nur theoretische Überlegungen, sie sind aber nicht völlig abwegig.

Eine Vergütung der Kopien der \"erforderlichen\" Unterlagen ist meines Wisses nicht vorgesehen. Darüber hinaus dürfen wir keine Unterlagen herausgeben (ärztliche Schweigepflicht) und der MdK bzw. die Krankenkasse nicht wissentlich anfordern - Anstiftung zu einer Straftat.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Herr \"DR\",

- Warum trauen sich die Kassenmitarbeiter eigentlich nicht, ihren Namen anzugeben? - Ihr Beispiel mit der Geschwindigkeitsbeschränkung verstehe ich nicht. In welchem Zusammenhang mit vorstationärer Behandlung soll das stehen?

Ihr Argument mit der \"logischen Sekunde\" ist interessant. Also - einmal an stationäre Behandlung denken und alle \"Fristen\" sind gewahrt? Nette Idee, aber ich glaube nicht, dass Sie das ernst meinen. Um die Ihnen wohl vertrautere Straßenverkehrsordnung zu bemühen: An einem Stoppschild müssen Sie anhalten - nicht nur daran denken.

Selbstverständlich kommt es vor - und ist keineswegs logisch unsinnig, dass bei der vorstationären Behandlung festgestellt wird, dass die stationäre Aufnahme nicht sofort, sondern erst nach ein paar Tagen erfolgen kann und erforderlich ist - schließlich handelt es sich i.d.R. um planbare Behandlungen. Z.B. wenn knappe Resourcen benötigt werden, wie ein Intensivbett, die besonderen Fähigkeiten eines Operateurs, das Ergebnis einer vorstationären Untersuchung abgewartet werden muss o.ä. Wir sind bemüht, den Patienten unabhängig von ihrer Versicherung die notwendige Versogungsqualität zu bieten, auch wenn dies manchmal zu Verzögerungen zwingt,die auch mal länger als 5 Tage dauern können. Dann gibt es Fälle, bei denen noch einiges vorstationär erledigt werden könnte, allerdings nicht innerhalb von 3 bzw. 5 Tagen. Und zuletzt gibt es Patienten, die sich zwischen der Ausstellung der Einweisung durch den niedergelassenen Arzt und dem vorstationären Termin eine Erkältung einfangen. In diesen Fällen wird die Notwendigkeit der Behandlung abgeklärt, soweit möglich werden bereits Voruntersuchungen vorgenommen und das Vorgehen besprochen. Dann wird dem Patienten gesagt, er möge sich zur stationären Aufnahme in etwa 14 Tagen mit den noch fehlenden aktuellen Untersuchungsergebnissen (Labor etc.) einfinden, wenn die Erkältung abgeklungen ist. Sonst möge er doch bitte den Termin absagen.

Ich meine, alle diese Konstellationen sind regelmäßig vorkommende vorstationäre Behandlungen. - Was soll es sonst sein?

Der Gesetzgeber hat sehr wohl an vorstationäre Behandlung gedacht. In den Gremien wurde intensiv diskutiert, wie diese zu vergüten seien. Wenn sie in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der stationären Behandlung stehen, werden sie mit der DRG vergütet. Leider wurde vergessen, diesen zeitlichen Rahmen zu präzisieren. Man kann dafür durchaus die 5 Tage nehmen. Ich würde allerdings einen längeren Zeitraum z.B. 2-3 Wochen für sinnvoller halten- und eben eine präzise Definition. Dann gäbe es weniger Diskussionen. Eine Ausweitung der vorstationären Behandlung ist wohl eher nicht zu befürchten - Immerhin ist eine Einweisung erforderlich -, wohl aber eine weitere Verkürzung der stationären Behandlungsdauer.

Das mit der zweiten oder n-ten Abrechnungslogik verstehe ich wieder nicht. Es geht nur um eine präzisere Regelung bzw. zutreffendere Interpretation der bestehenden Regelung. Wo ist da eine neue, weitere Abrechnungslogik?

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Herr \"ToDo\",

selbstverständlich meinte ich vorstationär.

Wie bringen Sie Ihre Meinung: \"Ich halte die Änderung des Vergütungssystems und die Ihrer Meinung nach mangelnde Definition des Behandlungsfalls für unerheblich, weil die vorstationäre Behandlung nur vorstationäre Behandlung heißen sollte, wenn sie in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zur vollstationären Aufnahme steht.\" mit der Vorgabe in Einklang, dass vorstationäre Behandlung auch der Abklärung der Notwendigkeit der stationären Behandlung dienen kann - also ohne nachfolgende stationäre Behandlung? Die Kopplung an einen stationären Aufenthalt ist also keineswegs zwingend.
Ihre Argumente bezüglich der Laborwerte sind sicherlich richtig. Es gibt aber durchaus Konstellationen, in denen eine stationäre Aufnahme aus medizinischen Gründen nicht innerhalb von 5 Tagen erfolgen kann. Bei Ihrer Interpretation würde eine Vergütung entfallen. Da diese Konstellationen nicht immer sicher vor dem Beginn der vorstationären Behandlung, sondern oft erst nach der Untersuchung des Patienten erkennbar sind, hätte der Gesetgeber diese Leistungen nach Ihrer Interpretation unvergütet lassen wollen, ohne dies explizit zu formulieren - kaum vorstellbar.
Ich denke, eine klare Definition der Begriffe wäre schon sinnvoll. Zumindest lässt die aktuelle Formulierung unterschiedliche Interpretationen zu, die zu vermeidbaren Streitfällen führen.

Ich denke, dass meine Interpretation insgesamt schlüssiger ist:
Erbrachte Leistungen sind berechenbar. Der Leistungsumfang ist definiert. Es gibt keine undefinierten Leistungen. Sie passt in den zeitlichen Kontext. Das Fehlen einer Abstandsregelung zur stationären Aufnahme ist erklärt. Sie ist sowohl auf den Fall der Abklärung der Notwendigkeit als auch auf die Vorbereitung des stationären Aufenthaltes problemlos anwendbar.

Nach Ihrer Interpretation sieht es so aus:
Es gibt nicht berechenbare Leistungen. Der Leistungsumfang ist definiert. Es gibt undefinierte Leistungen. Sie passt nicht so richtig in den zeitlichen Kontext (Bei einer Abrechnung über Pflegesätze braucht man keine regelung des zeitlichen Abstandes). Da Sie die 5 Tage als Abstandsregelung ansehen, fehlt eine zeitliche Begrenzung des Leistungsumfangs bei vorstationärer Behandlung ohne nachfolgende stationäre Behandlung. - Ihre Interpretation passt nicht zwanglos auf diese Konstellation.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Herr \"ToDo\",

wie Sie richtig bemerken, wurde die Definition vorstationärer Behandlung in § 115a SGB V nicht angepasst. Genau hier liegt ja das Problem.
Der Wortlaut des Abs. 2, § 115a SGB V:
Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. ...

Die Begrenzung auf die fünf Kalendertage ist bereits durch die Definition des Leistungsumfangs der vorstationären Behandlung unter Pflegestatzbedingungen zwingend erforderlich. Damit kann ausgeschlossen werden, dass die Bestimmung so zu lesen sei, dass hiermit der Abstand zur stationären Aufnahme gemeint sein könne. Allerdings ist diese Passage zweideutig formuliert und nur in Kenntnis und unter Berücksichtigung der geltenden Rahmenbedingungen zum Zeitpunkt der Formulierung des Gesetzes richtig zu interpretieren.

Wie Sie ebenfalls richtig feststellen, gibt es keine Regelung, die einer Abrechnung weiterer vorstationärer Pauschalen entgegensteht.

§ 1 Abs. 7 KFPV unterscheidet zwar zwischen Belegungs- und Behandlungstagen, definiert aber nicht den Behandlungsfall:

• Vorstationäre Behandlung wird mit der Pauschale vergütet. - Bis zu welchem Abstand zur stat. Aufnahme?
• Wiederaufnahme- bzw. Fallzusammenführungsregelungen sind nicht abschließend definiert, sondern werden erst nach Abschluss der Kalkulation festgelegt.
• Bg-liche Unfälle während des stat. Aufenthaltes - Neuer Fall bei Kostenträgerwechsel oder ein Fall?

Es gibt sicher noch eine Reihe weiterer Probleme, z.B. bei Verlegungen aus dem Fallpauschalen- in den Pflegesatzbereich, internen versus externen Verlegungen und den daraus entstehenden Problemen der fallgerechten Vergütung. Hier liegen zwar Definitionen vor, diese sind aber offensichtlich noch nicht sachgerecht.

Vollstationäre Behandlung kann nicht, sondern muss bezahlt werden, wenn sie außerhalb des \"Behandlungsfalles\" liegt. Bei Fallpauschalen ist deshalb eine klare Definition erforderlich. Das Gesetz sieht ausdrücklich auch eine vorstationäre Behandlung ohne nachfolgenden stationären Aufenthalt vor:
Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder ...

Damit sind die grundsätzlichen Regelungen zur vorstationären Behandlung eigentlich eindeutig. Lediglich eine eindeutige und vollständige Definition des Behandlungsfalles- besser: DRG-Falles - fehlt.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Sehr geehrter Herr Blaschke, sehr geehrter Herr Sander,

auch wir haben das Problem, diese Fälle nicht direkt im KIS abbilden zu können. Dies gilt aber für alle Fälle, die auf Drängen der Kassen nicht \"richtig\" abgerechnet werden, wie z.B. nicht akzeptierte Liegedauer. In diesem Fall müssen ggf. die Buchungen in der Buchhaltung geändert werden und die Statistiken händisch außerhalb des Systems nachgepflegt werden.

Bei der Darstellung meiner Rechtsauffassung bin ich davon ausgegangen, dass die \"Fehlbelegung\" nicht wissentlich vorgenommen wurde - der Patient also nicht arglistig getäuscht wurde. In der Regel wird es doch so sein, dass man sich mit den Kassen auf eine ambulante Abrechnung einigt, um einen längeren Rechtsstreit mit ungewissem Ausgang zu vermeiden. Dies bedeutet keineswegs, dass damit anerkannt wird, dass die stationäre Behandlung unzulässig war.
Damit kann diese Kulanzregelung zwischen gesetzlicher Krankenasse und Krankenhaus meiner Meinung nach keine direkte Wirkung auf die weiteren Verträge zwischen Patient und Krankenhaus haben.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Forum,

wenn ich die Frage richtig verstanden habe, wurde die Leistung stationär erbracht. Lediglich die Abrechnung erfolgt auf Druck der Krankenkasse nach ambulanten Abrechnungsregeln. Mit dem Patienten - nicht mit einer Versicherung - wurde ein Wahlleistungsvertrag abgeschlossen.

Damit hängt die Abrechenbarkeit der Wahlleistungen vom Vertrag zwischen Krankenhaus und Patient ab. Ob der Patient Leistungen seiner Zusatzversicherung beanspruchen kann, hängt wiederum von seinem Vertrag mit der Versicherung ab.
Ich vermute, dass in diesen Verträgen auf die stationäre Erbringung der Leistungen abgestellt wird und nicht auf die Art der Abrechnung mit der gesetzlichen Krankenversicherung.
Also dürfte die Berechnung der Wahlleistungen in der Regel zu Recht erfolgt sein.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Forum,

als die vorstationäre Behandlung eingeführt wurde, wurde stationäre Behandlung über tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet. Vorstationäre Behandlung sollte über eine Fallpauschale vergütet werden. Diese sollte einfach zu handhaben sein, also nur von der erbringenden Fachrichtung und den Behandlungszeiten abhängen. Zur Definition der Leistungen, die mit einer solchen Pauschale vergütet werden, sind zeitliche Begrenzungen erforderlich. Diese lauten: Maximal 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen. Lediglich die Angabe der drei Behandlungstage würde nicht ausreichen, da sonst auch vorstationäre Kontakte mit Abständen von mehreren Wochen unter eine Pauschale fallen würden. Eine Regelung des Abstandes zum stationären Aufenthalt ist bei einer Abrechnung über Pflegesätze nicht erforderlich. Damit ist die Fünf-Tage-Regelung bereits für die Definition der vorstationären Leistung erforderlich. Es gibt keine Regelung über die maximale Anzahl möglicher abrechenbarer vorstationärer Pauschalen pro Patient. Dies bedeutet, dass bei Überschreitung dieser Grenzen (mehr als 3 Behandlungstage oder mehr als 5 Tage) eine weitere vorstationäre Pauschale berechnet werden kann.

Mit der Einführung von Fallpauschalen ergab sich das Problem, den stationären Behandlungsfall eindeutig zu definieren. Eine solche Definition wurde bis heute nicht festgelegt! Hilfsweise wurde bezüglich vorstationärer Behandlung angenommen, dass diese bei einem Abstand von bis zu 5 Tagen zur stationären Aufnahme Bestandteil des Behandlungsfalles und damit mit der Fallpauschale vergütet sei.

Die Annahme einiger Kassenmitarbeiter, dass vorstationäre Behandlung - nach altem Recht - nur vergütet werden müsse, wenn innerhalb von 5 Tagen eine stationäre Aufnahme erfolgt, ist offensichtlich nicht haltbar.

Viele Grüße

Dr. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Forum,

eine Begründung für die Teilung von Fällen liefert das AEP-Verfahren. Wir müssen es nur anwenden, wie es ursprünglich gedacht war - zur Suche nach Rationalisierungspotenzialen. Dann ist es doch gar nicht so schlecht.

Grüße aus dem sonnigen Osnabrück

Christoph Rüschemeyer
Med. Controlling
Klinikum Osnabrück GmbH

Hallo Forum,

das BSG-Urteil ist mir bekannt. Allerdings kann ich die Argumentation nicht akzeptieren. Die Angabe eines "Wundheilungsdatums" ist medizinisch unsinnig, wenn keine Definition des Zustandes einer Wunde angegeben wird, der als Abschluss der Wundheilung angesehen wird. Die Fallpauschalen-Definitionen enthalten zwei derartige "Definitionen".
Zum einen den Zustand, bei dem die Hautfäden entfernt werden können. Dieser dürfte sehr von der verwendeten Nahttechnik und den persönlichen Auffassungen abhängen.
Zum anderen kann auf den Zustand der Wunde zum Zeitpunkt der "Wundheilung entsprechend der Fallpauschalen-Definition" über die durchschnittliche kalkulierte Verweildauer geschlossen werden. Diese liegt für die Fallpauschalen der Gruppe 17 i.d.R. bei 12 Tagen. Jede Definition der Wundheilungszeit muss mit dieser Angabe vereinbar sein. Von diesen 12 Tagen können der OP-Tag, mindestens ein vorstationärer Vorbereitungstag und ein Tag für die Aufnahme vor der OP abgezogen werden. Es verbleiben also maximal noch 9 Tage. Von diesen muss die durchschnittliche Zeit zur Behandlung "indikationsspezifischer" Komplikationen (was immer das sein soll) und die Zeit für Verzögerungen der OP-Vorbereitung abgezogen werden. Nimmt man hierfür nur einen Tag an, so verbleiben maximal 8 Tage für die durchschnittliche Wundheilung im Sinne der Fallpauschalen-Definition.

Die Annahme einer längeren Zeit für die "Wundheilung im Sinne der Fallpauschalen-Definition" ist meiner Meinung nach nicht mit der Fallpauschalen-Definition vereinbar.

Christoph Rüschemeyer
Med. Controlling
Klinikum Osnabrück GmbH

[quote]
Original von T_Buettner:
Vielen Dank für die Hilfestellungen, wir haben es jetzt dadurch gelöst, daß wir einen neuen Diagnosetyp "P301" eingeführt haben, der nur von der Verwaltung benutzt wird, um Verlängerungen zu begründen. Die VER-Diagnosen werden als interne Entlassungsdiagnosen gewertet und nur die ENT-Diagnosen am Ende als externe Entlassungsdiagnosen akzeptiert. Ist zwar ein bißchen umständlich (den letzten beißt der Hund, weil er noch einmal alle Diagnosen überprüfen und selektiv kopieren muß :shock1: ), aber was tun wir nicht alles der Kodierqualität zuliebe ;D

Hallo Herr Büttner,
wir hatten dieselben Einstellungen, wie Sie. So funktioniert es aber leider auch nicht richtig. Die Vereinbarungen zur §301-Datenübertragung sehen für alle Abteilungen, also auch für die letzte, einen eigenen Diagnosesatz vor. Zusätzlich muss bei internen Verlegungen ein fachübergreifender Datensatz erzeugt werden. Nur die Codes aus diesem Datensatz werden zur Gruppierung herangezogen. Diese Daten wollte unser AOK auch auf den Entlassungsmitteilungen sehen. Bei Ihrer Lösung haben Sie zwar den fachübergreifenden Datensatz aber keinen für die letzte Abteilung.
Da SIEMENS hierfür keine wirklich gute Lösung hat, haben wir es so gelöst: Alle VER- und ENT-Codes gehen in den Datensatz für den Grouper und stellen damit den fachübergreifenden Datensatz dar. Dieser kann auch später noch ausgelesen werden und wird auf die Entlassungsscheine gedruckt.
Doppelte Codes werden automatisch ausgeblendet. Sollte sich die Diagnose zu einer Erkrankung im Behandlungsverlauf ändern, so müssen die bei Entlassung nicht mehr gültigen Codes in der Diagnoseerfassungsmaske in der ersten Spalte (Roter Schlüssel) markiert werden. Leider geht dies nicht da wo es hingehört - in der Übersicht des DRG-Arbeitsplatzes. Man muss etwas umständlich die Diagnoserfassungsmasken für jeden Teilaufenthalt durchforsten und wird dabei auch noch von den übrigen Diagnosetypen verwirrt.
Diese Lösung ist auch etwas umständlich - aber durchführbar. Sie stammt übrigens von SIEMENS.

Viele Grüße

Dr. med. Christoph Rüschemeyer
Med. Controlling
Klinikum Osnabrück GmbH