Beiträge von crueschemeyer

    Hallo Forum,
    nachdem jetzt fast alle denkbaren Varianten des Umgangs mit Wiederaufanhme diskutiert wurden, ist wohl klar, dass eine eindeutige Regelung über eine Begriffsbestimmung der "Komplikation" kaum möglich sein wird.
    Vielleicht sollte man hierauf ganz verzichten und folgende Regelung anwenden:
    1. Jede Wiederaufnahme innerhalb einer festen Zeit ab erster Aufnahme (evtl. - aber nicht notwendigerweise DRG-abhängig) führt nur zu einem DRG-Fall.
    2. Die Daten der zusammengefassten Aufnahme-Fälle werden zusammen geführt und neu gegroupt.

    Vorteile:
    - Klare, einfache Regelung ohne Interpretationsspielraum
    - Datentechnisch leicht und vollständig abbildbar

    Nachteile:
    - Die komplexen Fälle werden vorerst wohl in der Regel nicht richtig bewertet werden
    - Spezial-Kliniken mit einem überdurchschnittlichen Aufkommen solcher Fälle werden nicht ausreichend vergütet

    Die Nachteile sind aber durch die unvollständige Implementierung der DRG-Systems ohnehin vorhanden. In den Original-Systemen (Australien, USA) werden wesentliche Bestandteile der Vergütung nicht DRG-abhängig gezahlt und so die allgegenwärtigen Fehler und Lücken im System ausgelichen.


    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Christoph Rüschemeyer
    Med. Controlling
    Klinikum Osnabrück GmbH

    Hallo Forum,

    zunächst ist hier schon der Titel des Threads falsch! Rezidive sind keine Komplikationen, sondern das Wiederauftreten einer Erkrankung (z.B. Tumor, Infektion). Diese sind nach altem und neuem Recht als neue Fälle abrechenbar.
    Auch wenn der Begriff der "Komplikation" nicht eindeutig definiert ist, sind komplizierte Erkrankungen oder Verläufe noch keine Komplikation i.S.d. Verordnung.
    Eine Komplikation im engeren Sinne ist eine unerwünschte und prinzipiell vermeidbare Folge der Behandlung. Z.B. ein Infekt nach primär aseptischer OP.
    Keine Komplikation sondern ein Rezidiv ist das Wiederauftreten einer vorbestehenden Infektion. Ebenso ist eine Leukopenie nach Zytostase-Therapie keine Komplikation sondern eine unvermeidbare (Neben-)Wirkung einer effektiven Behandlung.

    Auch bei aus organisatorischen Gründen sinnvollerweise zu trennenden Behandlungsphasen (z.B. Diagnostik - OP) handelt es sich nicht um Komplikationen, sondern um zwei getrennt abzurechnende Fälle. Die Tage zwischen diesen Phasen würden vermeidbare Kosten hervorrufen und auch zu Recht als Fehlbelegung angesehen (n. AEP-Kriterien - die können wir auch zu unseren Gunsten anwenden).

    Grüße aus dem sonnigen und trotz Regenvorhersage trockenen Osnabrück

    Dr. med. Christoph Rüschemeyer
    Med. Controller Klinikum Osnabrück GmbH

    Zitat


    Original von C-Hirschberg:

    D.h. diese Diagnosen werden zumindest dann nicht verschlüsselt, wenn eine zugrundeliegende Ursache bekannt ist, interpretieren Sie Tod als Symptom, dann ist er nicht zu kodieren, wenn Sie eine Verdachtsdiagnose haben (und kodieren).:dance1:

    Hallo Forum,

    wann endet denn eigentlich die Behandlung? - Mit dem Tod oder mit dem Abschluß der "Behandlung" in der Pathologie?
    Zum einen zählen die "Belegungstage" in der Pathologie bislang nicht zur Verweildauer, zum anderen gehören die Kosten der Pathologie zu den Krankenhauskosten.

    Variante 1 - Behandlungsende ist der Tod des Patienten:

    Die Erkenntnisse des Pathologen dürften nicht in die DRG-Entlassdaten eingehen. Die Abteilung in der der Patient verstirbt müßte also ihre Verdachtsdiagnose als HD kodieren. Der Tod wird zwar im Entlassungsgrund mitgeteilt, nicht aber die Sicherheit der Feststellung der Todesursache. Da die folgenden Bemühungen des Pathologen zur Klärung der Todesursache weitere Kosten verusachen, wäre eine Kodierung mit einem der o.g. Codes sinnvoll. Das Ergebnis der pathologischen Untersuchung wird erst nach "Entlassung" bekannt und wird daher nicht kodiert.

    Variante 2 - Behandlungsende ist das Ende der "Behandlung" in der Pathologie:

    Die durch den Pathologen geklärte Todesursache wird HD. Die Verdachtsdiagnose und die Kodierung des Todes unklarer Ursache entfallen.


    Wenn die "Behandlungstage" in der Pathologie schon keine Belegungstage sind, sind es nicht evtl. "nachstationäre" Behandlungen?

    Mit freundlichen Grüßen aus dem noch etwas dunstig-trüben Teutoburger Wald

    Dr. Christoph Rüschemeyer

    Hallo Forum,


    Zitat


    Original von Guenter_Konzelmann:
    Hallo zusammen,

    nach Aussage der BWKG ist die Fallzahl überhaupt nicht mehr relevant. ...

    Wieso ist die vereinbarte Fallzahl nicht mehr relevant? Bei Mehrerlösen spielt die Fallzahl durchaus eine wesentliche Rolle.


    Zum nächsten Problem:

    Die Problematik mit Wiederaufnahmen ist wirklich nicht ohne!

    1. Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer
    = Zählung der Kalendertage
    - Gilt die Komplikationsbedingung noch? Nach dem Grundprinzip der DRG's eigentlich nicht - aber ...


    2. Wiederaufnahme nach Verlegung
    = Zählung der Behandlungstage

    3. Mischformen
    a) Wiederaufnahme innerhalb der oGVD mit anschließender Verlegung und erneuter Wiederaufnahme

    b) Wiederaufnahme nach Verlegung, Entlassung und Wiederaufnahme innerhalb der oGVD

    Wie erkennt man, ob es sich um eine Komplikation handelte?
    Sind die Angaben zu Verlegungen ausreichend genau erfaßt (Wiederaufnahme innerhalb von 24 Stunden)?

    Bei uns machen die Fälle von Patienten, die mehr als einmal im ersten Halbjahr 2002 aufgenommen wurden, knapp 30% aller Fälle aus. Das sind sicher zu viele, um sie alle manuell zu bearbeiten.

    Z.B.:
    - Wiedraufnahmen in der Onkologie durch das Therapieschema bedingt.
    - Wiederaufnahmen von Neugeborenen nach Verlegung in die Kinderklinik.
    - Wiederaufnahmen von paVK-Patienten.

    Zuletzt:

    Wie sollte der vereinbarte CMI aussehen?
    Keiner von uns - meine ich - kann wirklich absehen, wie sich der CMI im nächsten Jahr entwickeln wird. Sicher kann man in den meisten Fällen von einer Verbesserung ausgehen. Wenn der vereinbarte CMI aber über dem erreichbaren CMI 2003 liegt, sind Verluste vorprogrammiert.
    Ich weiß jedenfalls nicht, inwieweit sich bessere Motivation (bei gleichzeitig angespannter Personalsituation) auf den CMI auswirken wird - schon garnicht mit deutschen Relativgewichten!
    Also solte der vereinbarte CMI sich am realen CMI 2003 orientieren - für Kodierverbesserungen gibt es den 100% Ausgleich. Alles andere ist ein gefährlich - es sei denn, man würde heute schon überkodieren, dann müßte der vereinbarte CMI unter dem heutigen liegen.


    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Christoph Rüschemeyer
    Med. Controlling Klinikum Osnabrück GmbH

    Hallo Forum,

    was leicht vergessen wird:
    Alle Ausgleiche werden in ein zukünftiges Budget und damit in eine zukünftige effektive Baserate eingerechnet. Da die Mehr- oder Mindererlöse 2003 erst 2004 bekannt sind, bedeutet dies, daß alle Ausgleiche erst 2005 wirksam werden.
    Denkbar sind drei Startvarianten:

    1. 2002 noch eher schlechte Kodierung, zu niedriger CMI - also 2003 und 2004 hohe Baserate:
    Wenn jetzt 2003 (und 2004) besser kodiert wird, steigt der CMI und damit der Erlös. Die Mehrerlöse verbleiben dem Krankenhaus für 2 Jahre als zinsloser Kredit. :lickout:
    Bei einer MdK-Prüfung evtl. sogar noch Zuschläge! :dance1:
    Für 2005 wird die Baserate auf der Basis der Kodierung von 2003 ermittelt - also ist noch alles machbar.

    2. 2002 absolut zu hohe Kodierung (hoher CMI bei niedriger individueller Baserate) - also 2003 und 2004 niedrige Baserate. Man freut sich schon auf die Anpassungen ab 2005:
    Bei einer MdK-Prüfung ggf. doppelte Rückzahlung der "Mehrerlöse"! :-p
    Bei einer Anpassung der Kodierung ebenfalls Verluste. :shock1:
    Diese würden 2003 zwar zu 95% ausgeglichen, 2004 aber nur noch zu 40%. Außerdem fließen auch diese Ausgleiche mit zwei Jahren Verzögerung.:uhr:

    3. 2002 absolut richtige Kodierung - fast nicht machbar. Wohl eher ein Zufallstreffer - und dann nur im Hausdurchschnitt. MdK-Prüfungen können aber auf Abteilungen beschränkt werden. Also ist das Ergebnis wie in Variante 1 oder 2! ?(

    Viel Spaß beim durchprobieren der Varianten. Die realistische Version ist wohl ein langsamer Angleich über zwei bis drei Jahre an die "richtige" Kodierung. Die Frage ist nur: Kommt man von oben oder von unten?

    Übrigens geht es hierbei nicht um 3 - 5% Mehrerlöe durch Mehrleistung - also auch mit Mehrkosten, sondern um 10 - 30% Mehr- (oder auch Mindererlöse) ohne wesentliche Mehrkosten!

    Dr. med. Christoph Rüschemeyer
    Med. Controlling Klinikum Osnabrück


    P.S.: "Die Ersten werden die Letzten sein."
    oder
    "Wer kann das bezahlen? Wer hat soviel Geld?" - die Kassen jedenfalls nicht und die Krankenhäuser auch nicht!
    :nuke:

    Hallo Herr Scholz, hallo Forum,


    Original von Scholz:
    ...
    Im genannten Fall tragen die Juristen ja reichlich wenig zur Wahrheitsfindung bei (man muss Jurist sein, um zu verstehen, warum die Wahrheitsfindung nur selten die Aufgabe eines Gerichtsverfahrens ist).
    ...

    Die Juristen haben meiner Meinung nach sehr wohl "zur Wahrheitsfindung" beigetragen. Allerdings haben sie sich nicht um die Details des Einzelfalles, sondern um das grundlegende Problem der Mißachtung gesetzlicher Vorschriften durch die Krankenkassen gekümmert.

    ...
    Hier wären DRGs ein Fortschritt gegenüber FP/SE, wenn man sich dem "Diktat des Durchschnitts", d. h. dem Grouper und den Kostengewichten unterwerfen würde und dann nicht jeden Fall auf die Goldwaage legen muss.

    ...


    Das glaube ich nicht. Erstens setzen Sie ein perfektes oder zumindest brauchbares DRG-System voraus - wovon wir noch Jahrzehnte entfernt sind. Zweitens handelt es sich beim DRG-System um das datenhungrigste (cave Datenschutz) und teuerste System zur Verteilung der Mittel im Gesundheitswesen.
    Die noch vor wenigen Jahren von Vertretern der Selbstverwaltung vorgetragene These, daß es sich beim DRG-System um ein einfaches und billiges System handelt, glaubt inzwischen außer vielleicht einigen "Gesundheits"-Politikern keiner mehr.

    Streitfälle wird es auch im DRG-System geben, allerdings mit wesentlich diffizileren Fragestellungen. Und wenn wir vielleicht doch einmal ein akzeptiertes DRG-System haben, ist dieses nicht gerecht, weil manche Kosten von den Krankenhäusern nicht so stark wie nötig beeinflußt werden können (Instandhaltung, Wege, Weiterbildung usw.) - oder soll das alles über Sonderzuschläge geregelt werden?

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Christoph Rüschemeyer

    Med. Controlling Klinikum Osnabrück

    Hallo Herr Mies,

    was heißt das jetzt? Die Krankenkassen müssen (gleicher Landesvertrag nach §112 vorausgesetzt) erstmal bezahlen. Sie dürfen aber gegen eine spätere Rechnung aufrechnen.
    Wann?
    - Wenn sie meinen Recht zu haben?
    - Wenn der Fall unstrittig ist?

    Im ersten Fall ist fast nichts gewonnen!

    Der zweite Fall würde doch bedeuten, daß die Kassen künftig Klage bei weiter strittigen Fällen erheben müßten.
    Also müßten die Kollegen beim MDK von vornherein "gerichtsfeste" Gutachten erstellen und sich strikt an die formalen Vorschriften halten (Anforderung der Unterlagen begründet für den Einzelfall durch den MDK, Mitteilung des Ergebnisses der Beurteilung - nicht nur der Zusammenfassung, Aufbereitung des medizinischen Sachverhaltes so, daß der Mitarbeiter der Kranken-(Gesundheits-)Kasse eine sachgerechte Entscheidung treffen kann, ohne dieser Entscheidung inhaltlich vorzugreifen, etc.). Auf Seiten der Krankenkasse müßten die Sachbearbeiter so arbeiten, daß ihre Vorgesetzten (um Klage erheben zu können ist eine Außenvertretungsvollmacht erforderlich) mit ihren Unterlagen eine Klage begründen können.
    Dies würde sicherlich wieder eine gewisse Waffengleichheit herstellen und die Bereitschaft zu sachlich begründeten Kompromissen fördern. Auch "besondere Sparmaßnahmen" einzelner Kassen würden nicht mehr zu Lasten der anderen Kassen greifen - wenn eine Kasse nicht bezahlt, werden die Kosten letztlich von den zahlenden Kassen getragen.

    Wie sieht die Interpretation des Urteils bei den Forumsmitgliedern und nur Lesern aus?
    Was wäre "richtig"?
    Ich denke, wir alle wollen ein "funktionierendes" Gesundheitssystem - also auch eine funktionierende Regelung bei strittigen Fällen.


    Dr. med. Christoph Rüschemeyer

    Hallo,

    ich suche eine Verknüpfung des des Katalogs ambulanter Operationen und der Entwürfe des Katalogs stationsersetzender Maßnahmen mit dem OPS-301 bzw. der ICD-10.Hat vielleicht jemand schon etwas in dieser Richtung?

    In den alten Link-Listen gibt es einen Verweis auf eine Seite (des BNC glaube ich), dieser scheint aber nicht mehr aktuell zu sein. Vielleicht hat ein Board-Mitglied aber noch eine Kopie?

    Vielen Dank im voraus

    Dr. med. Christoph Rüschemeyer
    Med. Controlling Klinikum Osnabrück

    Lieber Herr Sommerhäuser,

    prinzipiell gelten für BG-Fälle dieselben Regeln, wie für alle anderen auch - denke ich.
    Kodierung und medizinische Dokumentation sind zwei verschiedene Dinge. Die Dokumentation der Verletzungen wird hierdurch also nicht tangiert.

    Interessanter finde ich, daß noch keine Regelungen zu bg-lichen Unfällen im Krankenhaus bestehen (z.B. Sturz aus dem Krankenbett mit Schenkelhalsfraktur). Diese lösen bei schweren Verletzungen (bg-liche Behandlung / ggf. Verletzungsarten-Verfahren) einen neuen, in den ursprünglichen DRG-Fall eingebetteten Behandlungsfall aus. Dies ist im DRG-System so nicht vorgesehen.
    :shock2:

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Christoph Rüschemeyer
    Med. Controlling Klinikum Osnabrück

    Hallo Frau Guckenberger,

    wenn die Appendektomie im Rahmen eines anderen Eingriffs prophylaktisch erfolgt würde ich sie als simultane Appendtektomie (5-471) kodieren - i. d. R. ohne zusätzlichen ICD-Code.
    Im Falle einer echten Zweiterkrankung (Appendizitis) würde ich sie wie jede andere Appendektomie kodieren (5-470 + entsprechenden ICD-Code).

    Unter einer "simultanen Appendektomie" verstehe ich ausschließlich die prophylaktische Appendektomie im Rahmen eines anderen Eingriffs.

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Christoph Rüschemeyer
    Med. Controlling Klinikum Osnabrück