Beiträge von DRG-Fan

Hallo Forum,

in der Tat hat der Gesetzgeber erkannt, dass die bisherige Regelung der RVO . Die lange fällige Änderung beruht auf einem Änderungsantrag der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum GKV-WSG und wurde mit folgender Begründung versehen:

\"Die zeitliche Begrenzung des Anspruchs auf sechs Tage nach der Entbindung wurde seinerzeit eingeführt, um bei einer tagesbezogenen Vergütung den Anreizen zu einer längeren Verweildauer im Krankenhaus entgegenzuwirken. Mit der Einführung der Fallpauschalen-Vergütung für Geburten im Jahr 1995 wurde eine Vergütungsform eingeführt, die grundsätzlich unabhängig von der Verweildauer ist und somit keinen Anreiz zu längeren Verweildauern mehr enthält. Das Krankenhaus achtet bereits im Eigeninteresse auf möglichst kurze Verweildauern. Deshalb kann die zeitliche Befristung in § 197 gestrichen werden.

Die Regelung führte in der Vergangenheit zudem zu Schwierigkeiten in Fällen, in denen gesunde Neugeborene noch im Krankenhaus verbleiben mussten, weil die Mutter nach der Entbindung noch behandlungsbedürftig war und noch nicht entlassen werden konnte. Soweit die Grenzverweildauer der Fallpauschale für das Neugeborene überschritten wird, muss eine
sachgerechte Vergütung für die weitere Versorgung des Neugeborenen in Form der Abrechnung zusätzlicher Tagessätze nach den Vorgaben des DRG-Fallpauschalenkatalogs möglich sein (Entgelte bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer). Die Abrechnung dieser Entgelte wurde bisher unter Hinweis auf die Sechstagesfrist in § 197 von einigen Krankenkassen in Frage gestellt. Auch die zum Teil statt dessen angebotene Abrechnung des Entgelts für die Mitaufnahme einer Begleitperson kann kein Ersatz für eine sachgerechte Vergütung der Neugeborenenversorgung sein. Die Streichung der Frist ermöglicht eine unstrittige Vergütung entsprechend der Systematik des DRG-Fallpauschalensystems. Eine Ausweitung der Verweildauer im Krankenhaus und eine relevante Ausgabenerhöhung für die
gesetzliche Krankenversicherung sind nicht zu erwarten.\"

Aus Rheinland-Pfalz wurde jüngst berichtet, dass das Sozialgericht Koblenz am 22.02.2007 in dieser Angelegenheit krankenhausfreundlich entschieden hat (medinfoweb-Meldung). Dabei hat sich das Gericht in seiner mündlichen Urteilsbegründung u. a. an der o. a. Begründung zur Änderung der RVO orientiert. Das Urteil ist daher für alle betroffenen Krankenhäuser als Argumentationshilfe von besonderer Bedeutung. Es ist allerdings noch nicht rechtskräftig, da die Sprungrevision zum Bundessozialgericht ausdrücklich zugelassen wurde und davon auszugehen ist, dass die unterlegene Krankenkasse gegen dieses Urteil Rechtsmittel einlegen wird.

Mit der beschlossenen Änderung der RVO wird endlich ein eindeutiger Leistungsanspruch für die stationäre Versorgung des Neugeborenen vorgegeben, solange die Mutter wegen bestehender eigener Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus verbleibt. Eine Verweigerung der Abrechnung der Zuschläge bei Überschreitung der oGVD bei gesunden Neugeborenen mit Hinweis auf die fehlende gesetzliche Anspruchsgrundlage ist damit zukünftig nicht mehr haltbar. Sofern das Urteil aus Koblenz Rechtskraft erlangt, wäre auch für die entsprechenden Fälle aus der Vergangenheit Rechtssicherheit gegeben. Darüber wird von einem weiteren, ebenfalls krankenhausfreundliches Urteil aus Hamburg berichtet, zu dem aber noch keine weiteren Informationen vorliegen.

Hallo Forum,

offenbar kommt es mit der Einführung der neuen Entgelte für die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung in Anlage 3b zur FPV 2007 zu Abrechnungsproblemen, weil

a) die Falldefinition des § 8 Abs. 1 Satz 3 der FPV bei der Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt wird und

b) die aktuelle Vereinbarung zur elektronischen Datenübermittlung nach § 301 SGB V bei teilstationären Fällen im Budgetbereich, die wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt werden (je Quartal ein Fall) bei Abrechnung von tagesbezogenen Entgelten jeweils zu Quartalsende folgende zwei Abrechnungsmöglichkeiten vorsieht:
Variante 1
Entlassung, Schlussrechnung und gleichzeitige (Neu-)Aufnahme nach dem Entlassungstag unter neuem KH-internen Kennzeichen,
Variante 2
Zwischenrechnung und Fortführung des KH-internen Kennzeichens im Folgequartal.
Beide Abrechnungsmöglichkeiten gehen aber davon aus, dass der Abrechnungsfall entsprechend der Falldefinition des § 8 Abs. 1 Satz 3 FPV jeweils zum Quartalsende abgerechnet wird.

c) die § 301-Vereinbarung aber gleichzeitig bei der Abrechnung von teilstationären DRG-Fallpauschalen eine Sonderregelung im Segment Entgelt (ENT) vorsieht (Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären DRG-Fallpauschalen ab 2. Tag mit dem Entgelt für Entgelte bei Überschreiten der oGVD - bei Dialysen bereits praktiziert).

d) die an der DRG-Kalkulation beteiligten Krankenhäuser bei der Kostenermittlung für tagesbezogene teilstationäre Entgelte gehalten sind, die Kostenermittlung für jeden Behandlungstag separat durchzuführen und jedes tagesbezogene teilstationäre Entgelt tageweise abzurechnen.

Die zertifizierten Grouper groupieren in diesem Zusammenhang stur nach der vorgegebenen Systematik und weisen einem Fall bei Vorliegen bereits eines OPS 8-98a.1* grundsätzlich immer die DRG A90A - Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, umfassende Behandlung zu.

Es bleibt abzuwarten, welche Lösungen die KIS-Hersteller für diese Problemstellung entwickeln.

Hinweis: Von mir verschoben. Gruß D. D. Selter

Gemäß einer Presseerklärung der DKG vom 28.09.2006 enthält der überarbeitete und verbesserte G-DRG-Katalog 2007 insgesamt über 1.082 verschiedene abrechenbare Fallpauschalen. Damit verfügt er im Vergleich zum Katalog 2006 über 128 zusätzliche Fallpauschalen.

Nach information der DKG sind sich die Selbstverwaltungspartner \" ...einig, dass mit dem neuen Katalog das komplexe Behandlungsgeschehen noch genauer abgebildet und dadurch adäquater vergütet werden kann. Begrüßenswerte Änderungen erfolgten etwa im Bereich der Mehrfacheingriffe, der Intensivmedizin, der Kinderheilkunde und der Schlaganfall-Behandlung. Dies gilt insbesondere auch für die Festlegung von Zusatzentgelten, das heißt für Leistungen, die neben den DRG--Fallpauschalen abgerechnet werden können. Für 2007 wurden insgesamt 105 Zusatzentgelte vereinbart – 23 mehr als im Jahr 2006. Hierüber ist nun zum Beispiel auch die Palliativ-Behandlung besser erfasst.\"

Auch für 2007 erfolgte in Verbindung mit dem DRG-Fallpauschalen-Katalog 2007 wieder eine Einigung der Selbstverwaltungspartner über die Abrechnungsbestimmungen, \" ... die im Wesentlichen denen des Vorjahres entsprechen, und über die Deutschen Kodierrichtlinien, welche die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren vorgeben.\"

Link zur Pressemitteilung:
http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/…lenkatalog+2007

Hallo ToDo,

vermutlich hat der Gesetzgeber erkannt, dass die Vergabe des Prüfauftrags nicht unbedingt auch gleichzeitig den Beginn der Prüfung durch den MDK nach sich zieht. Dieser soll offenbar durch die Neureglung in ein zeitlich stringenteres Verfahren durch Übertragung der Terminverantwortung in die Pflicht genommen werden. Die Schaffung des entsprechenden \"Anreizes \" sieht der Gesetzgeber wiederum bei der beauftragenden Krankenkasse. Dadurch wird zukünftig hoffentlich - zugunsten der betroffenen Krankenhäuser - ein Hin- und Herschieben der Verantwortung zwischen Kasse und MDK vermieden.

Freundliche Grüße, DRG-Fan

Hallo Mr. Freundlich,

nach meiner Erfahrung haben die mit der Beantwortung der MDK-Anfragen beschäftigten Mitarbeiter/-innen in Krankenhäusern auch noch andere Aufgaben. Die Anfragen kommen sozusagen als AddOn dazu und machen aufgrund der erforderlichen Recherchen und des ferner damit verbundenen bürokratischen Aufwands zunehmend vielfach einen immer größeren Arbeitsanteil aus. Die Neuregelung wird die MDK-Einzelfallprüfung keinesfalls abschaffen, aber immerhin dazu führen, dass der ganze Prozess - aktuell weitgehend unghemmt und nach Gutdünken der Kassen umgesetzt - nun endlich eine gewisse Regulierung erfährt.

Gruß, DRG-Fan

Der (bekanntermaßen noch nicht abgestimmte) Entwurf zum Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-WSG)beinhaltet einige Neuregelungen zum Themenkomplex \"Begutachtung und Beratung\".:biggrin: Demnach ist in § 275 SGB V ein neuer Absatz 1c vorgesehen, der wie folgt lauten soll:

\"Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ein Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten.\"
:i_respekt:
Endlich eine handfeste Vorgabe für die Kassen, die zukünftig das weitere Ausufern der MDK-Prüfaufträge und die Prüfung lang zurückliegender Fälle vermeiden soll. Ferner sollen die Kassen durch die Aufwandpauschale dazu \"motiviert\" werden, nur noch sachlich gerechtfertigte Einzelfallprüfungen zu veranlassen.

Aus der Gesetzesbegründung zu dieser Änderung ergibt sich darüber hinaus folgende Argumentation, die endlich einmal eine offizielle Beschreibung und Bestätigung der zum Teil unhaltbaren Zustände darstellt:

\"Im Krankenhausbereich besteht Handlungsbedarf im Hinblick auf den Umfang der gutachterlichen Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), die Krankenkassen im Rahmen der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V anfordern. Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Krankenkassen liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. Dies führt auch zu Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen.\"

Offen bleibt indes, inwieweit es der Kassenseite im Gesetzgebungsverfahren gelingen wird, diesen Entwurf \"zu entschärfen\" bzw. weichzuspülen.:t_teufelboese:

So richtig schön konkret wird die Gesetzesbegründung dann zur Umsetzung der Sechs-Wochen-Frist:

\"Durch Satz 2 wird nach Eingang des Rechnungsdatensatzes bei der Krankenkasse eine Ausschlussfrist von sechs Wochen eingeführt, innerhalb derer die Krankenkasse eine Prüfung einzuleiten und der Medizinische Dienst dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen hat. Prüfungen, die nach Ablauf dieses Zeitraums dem Krankenhaus angezeigt werden, sind nicht zulässig.\" :i_baeh:

Sollte diese Regelung tatsächlich unverändert umgesetzt werden, dürfte für viele Mitarbeiter in den Patientenverwaltungen der Krankenhäuser ein Traum in Erfüllung gehen.

Drücken wir die Daumen, dass es dazu kommt!

Hallo und guten Morgen zusammen,

für die nordrhein-westfälischen Forumsteilnehmer: Die KGNW hat bereits mit Rundschreiben Nr. 022/2006 vom 12.01.2006 auf die aktuelle Entwicklung zur Umsetzung einer Beurlaubungsregelung hingewiesen.

Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass das BMG bereits in 2005 die Selbstverwaltungspartner schriftlich dazu aufgefordert hatte, Regelungen zur Beurlaubung in die Abrechnungsbestimmungen aufzunehmen. Dieser Aufforderung sind Krankenkassen und DKG in den für das Jahr 2006 vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nachgekommen und hat nähere Vorgaben zur Beurlaubung in § 1 Abs. 7 Sätze 4 bis 6 FPV 2006 aufgenommen:

\"Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer. Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme im Sinne von § 2 vor.\"

Nach der auf der Selbstverwaltungsebene abgestimmten Rechtsauffassung ist somit neben der zeitlichen Befristung der Unterbrechung einer noch nicht abgeschlossenen Behandlung die Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes Voraussetzung für eine Beurlaubung . Diese Zustimmung schließt selbstverständlich den zuvor geäußerten Wunsch des Patienten auf Unterbrechung der Krankenhausbehandlung (auf Grund eines persönlichen Anliegens) mit ein. Da es sich hierbei um eine konsentierte Formulierung sowohl der Krankenhaus- als auch der Kostenträgerseite auf Bundesebene handelt, ist davon auszugehen, dass diese auch die Rechtsauffassung der Krankenkassen zu gleich gelagerten Behandlungsfällen z.B. aus 2005 abbildet.

Es wird damit deutlich, dass eine Beurlaubung eher die Ausnahme darstellt und keinesfalls als Instrument zum Missbrauch der Wiederaufnahmeregel gedacht ist.
Wichtig ist auch, dass die Regelungen zur Beurlaubung keine Anwendung bei onkologischen Behandlungszyklen finden, bei denen eine medizinisch sinnvolle Vorgehensweise von mehreren geplanten Aufenthalten zu Grunde liegt (z. B. Behandlungszyklen bei Chemotherapie oder wie in Ihrem Falle bei internistischen Behandlungsfällen). Daher finden diese Vorgaben grundsätzlich keine Anwendung bei solchen Behandlungskonzepten, denen eine medizinisch begründete Vorgehensweise mit mehreren geplanten Aufenthalten zu Grunde liegt.

Es handelt sich in diesen Fällen um einzelne abgeschlossene Behandlungen, die durch eine reguläre Entlassung beendet werden. Dabei steht kein persönliches Anliegen und ein damit verbundener Wunsch des Patienten auf Unterbrechung im Vordergrund, sondern der medizinisch sinnvolle und notwendige Ablaufplan des Behandlungszyklus. Die zugehörigen Fallpauschalen sind in der Regel auch dementsprechend definiert und kalkuliert sowie von den Wiederaufnahmeregelungen nach § 2 Abs. 1 und 2 FPV 2006 ausgenommen (Kennzeichnung in Spalte 13 bzw. 15 des Fallpauschalenkataloges).

Hallo, Herr Raddatz,

siehe Info von heute unter Ihrem Beitrag in \"FP Kat 2006 ist da\".

Gruß, DRG-Fan

Guten Tag, Herr Raddatz, hallo Forum,

ein erklärtes Ziel der diesjährigen Kalkulationsrunde war die Minimierung des für die Krankenhäuser nachteiligen Liquiditätseffektes aus dem vergangenen Jahr. :i_respekt:

Bekanntermaßen war der Wechsel vom G-DRG-Katalog 2004 auf den Katalog für 2005 mit einem bundesweiten CMI-Rückgang um 4,8 % verbunden, welcher seinerzeit vom InEK mit einem Wechsel der Bezugsgröße zwischen den beiden Systemen erklärt wurde. Aus der Weitergeltung der krankenhausindividuellen Basisfallwerte nach dem 1.1.2005 bis zum Inkrafttreten der lokalen Budgetvereinbarung für das Jahr 2005 resultierte dann eine durchschnittlich um 5,1 Prozent zu niedrige Abrechnung der Katalogleistungen 2005 in diesem Zeitraum. Dadurch entstanden den Krankenhäusern (vorübergehend) Liquiditätsnachteile in erheblichem Umfang. Nach Angabe der DKG war es dieser trotz intensiver Bemühungen aufgrund der ablehnenden Haltung der Krankenkassen nicht gelungen, diesen Liquiditätsnachteil durch eine Vereinbarung der Selbstverwaltung nachträglich pauschal auszugleichen.

Vor der Beginn der aktuellen Kalkulationsrunden haben das InEK sowie eine Arbeitsgruppe der Selbstverwaltung auf Bundesebene eine neue Methode der sog. „Nullpunktadjustierung“ sowie ein Verfahren zur Normierung der Bezugsgröße erarbeitet, welches sicherstellt, dass der im Vorjahr eingetretene bundesweite Liquiditätseffekt für 2006 weitestgehend ausgeschlossen wird.

Der Gesamtcasemix (CM eff.) zwischen den beiden Systemen wird bei der gewählten Methode konstant gehalten. Das InEK hat hierzu die § 21-Falldaten 2004 nach den Systemen 2005 und 2006 groupiert, wobei in den Vergleich nur die Fälle eingeflossen sind, die in beiden Systemen in bewertete DRGs des Kataloges fließen und bei denen die groupierungsrelevanten Attribute aufgrund der Kodierung im Jahre 2004 identifiziert werden können. In einem nächsten Schritt durchlief diese Datenmenge das InEK-Plausibilisierungsverfahren sowie die Anwendung der Abrechnungsbestimmungen. Anschließend wurden die ausgewählten Kostendaten auf die Grundgesamtheit aller § 21-Daten hochgerechnet. Die Bezugsgröße für 2006 wurde durch das InEK dann so kalkuliert, dass mit dem Gruppierungsergebnis des Klassifikationssystems 2006 ein identischer Casemix wie 2005 erreicht würde.

Wie lässt sich vor diesem Hintergrund die aufgetretene CMI-Abweichung erklären? Durch eine veränderte Gewichtung einerseits bei den Schlaganfallbehandlungen und andererseits die Einführung von Intensivscores, die nach Information des InEK wegen dazu fehlender Informationen in den Daten 2004 nicht abgebildet werden konnten, erfolgte nachträglich noch eine Bereinigung um geschätzte Veränderungen bei den Zusatzentgelten zwischen 2005 und 2006 und andere Erlössituationen im Jahre 2006. Dadurch fiel letztlich das Berechnungsergebnis des Casemix 2006 mit 15.443.851 um 32.953 Punkte niedriger aus als der CM des Systems 2005 mit insgesamt 15.476.804 Punkten.

Das InEK geht aber davon aus, dass diese Differenz bei der Abrechnung im Jahre 2006 ausgeglichen wird, da dann die in den Daten 2004 fehlenden Informationen kodiert und dadurch auch erlöswirksam werden. Demzufolge bliebe der effektive Gesamtcasemix zwischen den Jahren 2005 und 2006 konstant und ein Liquiditätseffekt auf Bundesebene wäre nach Aussage des InEK damit soweit als möglich eliminiert.

Schaun\' mer mal, wie der Kaiser sagen würde!

Freundliche Grüße an alle und ein schönes Wochenende,

DRG-Fan

Hallo Herr Wagener,

nach meinen Informationen verhandeln die Krankenhausgesellschaft und die Verbände der Kostenträger in NRW zur Zeit über einen neuen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung). Bis zum Abschluss der Neuverhandlungen finden die meisten der Regelungen des Altvertrages weiter Anwendung, sofern die Krankenhäuser in ihren Entgelt- und Budgetvereinbarungen nichts abweichendes vereinbart haben (z.B. bezügl. der Zahlungsfristen).
Damit kann auch die Abklärungsuntersuchung nach § 2 Abs. 3 und 4 i.V.m. Anlage 1 des Vertrages weiterhin unter den dort beschriebenen Restriktionen erbracht und wie beschrieben abgerechnet werden:

Anlage 1, Nr. 1 b)
Wird mit der Abklärungsuntersuchung festgestellt, daß Krankenhausbehandlung erforderlich ist, und wird diese zu einem späteren Zeitpunkt im selben Krankenhaus ohne erneute vorstationäre Behandlung durchgeführt, kann die Abklärungsuntersuchung im Zusammenhang mit der Hauptleistung nach Einzelleistungen bis maximal zum Betrag der Fallpauschale für vorstationäre Behandlung gem. § 115 a SGB V abgerechnet werden. Geht der Hauptleistung eine vorstationäre Behandlung voran, ist nur diese, nicht jedoch die frühere Abklärungsuntersuchung abrechenbar. Satz 1 und entsprechend Satz 2 gelten nicht für Patienten, deren Behandlungsleistung mit einer Fallpauschale abgegolten wird.

Eine Abklärungsuntersuchung kann aber nicht bei Abrechnung einer Fallpauschale und somit auch bei einer G-DRG beim nachfolgenden stationären Aufenthalt in Rechnung gestellt werden. In die (DRG-)Fallpauschalen ist die vorstationäre Diagnostik sowohl durch vorstationäre Behandlung als auch im Rahmen einer Abklärungsuntersuchung einkalkuliert und wird nicht separat vergütet.

Freundliche Grüße, DRG-Fan

Hallo, Herr Lehmann,

in der amtlichen Begründung zum Kabinettsentwurf (Artikel 2, Nr. 2 (§ 4 KHEntgG)zu Buchstabe g, PDF Seite 23 f.) finden Sie den entsprechenden Hinweis:
\"... Da die in § 4 Abs. 4 KHEntgG verwendete Berechnungsformel (vgl. Artikel 2 Nr. 2 Buchstabe e) nicht auf die Ausgangssituation 2005, sondern auf das jeweilige Vorjahresbudget Bezug nimmt, müssen dort entsprechend umgerechnete Prozentsätze angewendet werden; vgl. die folgende Aufstellung: ...\"

Nachfolgend sind dann die unterschiedlichen Prozentsätze aufgeführt, auch die auf den Ausgangswert 2005 bezogenen Werte 15%, 25%, 30% und 30%.
Diese dürften Ihnen bekannt vorkommen.

Freundliche Grüße,

DRG-Fan