Beiträge von merguet

    Guten Morgen,


    die MBEG wurde ursprünglich für die Begründung von VWD-Überschreitungen vorgesehene, dann für die Leistungen genutzt, die im AOP Katalog standen. Inzwischen gehen mehr und mehr KTR dazu über, auch Anfragen zu Patienten zu generieren, die nach deren Kenntnis der 301er Daten wie ambulant aussehen.

    Ob man sich dagegen sinnvoll wehren kann, sei dahingestellt. Am langen Ende ist Ihre Rechnung gestellt. Sofern die Anfrage gesetzlich nicht oder richterrechtlich nicht eindeutig autorisiert ist, könnten Sie den Versuch einer Gegenwehr starten. Einklagen Sozialgericht,6 Jahre 3 Instanzen und mit dem Risiko des Scheiterns vor dem BSG.

    Es wäre allerdings auch denkbar, Mustertexte für verschiedene Konstellationen zu verfassen und damit die MBEG zu geben. Liegt sie dort vor, kann die Kasse nicht mehr anders, als entweder bezahlen oder den MDK einschalten.

    Indes ist die MBEG auch ein Instrument, den Aufwand zu verringern: Ein MDK-Verfahren in jedem dieser Fälle wäre sicher langwieriger. Nachteilig ist, dass dadurch "zusätzliche" Prüfungen in größeren Mengen kommen.


    Gruß


    merguet

    Zitat

    aber die Kasse bekommt die Unterlagen ja nicht, wenn der MDK sie anfordert.

    Gestatten, dass ich lache..... (sorry, aber die Kasse bekommt natürlich das GA, in dem die entscheidenden Aspekte drin stehen).


    Möglicherweise will die Kasse hier vorprozessual ihre Chancen klären. Wenn das GA zu Ihren Gunsten ist, ziehen die ggf. zurück?


    Der MDK braucht doch einen Prüfauftrag. Außerhalb der PrüfVV (also für Fälle aus 2014) besteht auch hier die Mitwirkungspflicht. Ob diese noch besteht, wenn die Kasse den Fall bereits beklagt, oder ob die Kasse ein MDK -Prüfverfahren während einer laufenden Klage

    überhaupt anleiern kann, ist sicher eine interessante Rechtsfrage. Wenn die Fälle bereits beklagt sind, was sagt denn dann Ihr Rechtsanwalt dazu?


    Gruß


    merguet

    Guten Tag,


    nun, da 2014 die PrüfVV noch nicht galt, kann der Fall innerhalb der 4-jährigen Verjährungsfrist geprüft werden. Die Einlieferung der Unterlagen wäre zwar nicht an eine strikte Frist wie in der PrüfVV gebunden; allerdings besteht ja Ihre Mitwirkungspflicht. Sofern Sie also vor Heiligabend die UL einreichen, haben Sie diese sicher eingehalten. Ich würde hier im Übrigen das Eintüten der Unterlagen filmen und die UL per Einschreiben Rückschein einliefern. Inwieweit der MDK dann fristgerecht, d.h. vor Ablauf des Kalenderjahres ein Gutachten erstellen kann, sei dahin gestellt. Von einer rückwirkenden Forderung ohne MDK Gutachten sollte die Kasse durch die aktuelle Gesetzgebung sicher ausgeschlossen sein.

    Inwieweit diese Kasse versucht, über das Konstrukt der sachlich-rechnerischen Prüfung nun wieder einen Hebel zu finden, vermag ich nicht zu beurteilen. Aber eigentlich sollte die Kasse nur eine Forderung stellen können, die sie im aktuellen Kalenderjahr auch noch benennen kann.


    Gruß


    merguet

    Guten Morgen,

    Die Frage lässt sich so vermutlich nicht beantworten. Eine solche Fistel lässt sich u.U. mit der der zur Lungenvolumenreduktion vorgesehenen Verfahren therapieren.

    Zu diesem Komplex hat das BSG die Coils als experimentell und nicht zu lasten der GKV abzurechnend bewertet (Stand 2013).
    Der GBA hat die Operationen freigegeben und thermoplastische Verfahren eingeschränkt auch.

    Zu Coils und Ventilen schafft es der GBA auch nach drei Jahren Bauzeit nicht, auch nur den internen Konflikt dazustellen. In einem Zwischenbericht von 2017 waren einzelne eingeschränkte Wirksamkeitsnachweise vermutet worden.


    Im Falle eine nicht verschließbaren bpFistel ist zumindest mir kein Urteil bekannt. Hier dürfte aber der Verschluss des betroffenen Bronchus durch Coils oder Ventile ein völlig anderer Ansatz sein, da es nicht mehr um die umstrittene Volumenreduktion geht, sondern schlicht darum, die Fistel dicht zu kriegen. In aller Regel sind diesem Therapieansatz zahlreiche Versuche vorangegangen, die Fistel auf andere Weise dicht zu kriegen (Lange Drainage, Pleurodesen etc.). Selbst in Lungenfachkliniken dürften derartige Fälle selten sein. Hier würden sich dann ggf. Ventile oder Coils anbieten.


    Dieses Vorgehen war mit den mir bekannten MDK-Ärzten auch immer problemlos zu konsentieren.


    Letztlich wäre es dann eine gut nachvollziehbare Einzelentscheidung, die das Haus selbst bei Streichung der Prozedur oder gar Aberkennung des Aufenthaltes zwar etwas kostet, dennoch aber unbestreitbaren Patientennutzen hat.

    Der Fall würde sich dann sicher auch für ein eigenes SG-Verfahren eignen.


    Gruß


    merguet

    N'abend,

    1. EEG sind kodierbar

    2. sind zwar medizinisch meistens sinnvoll, aber ökonomisch "nichts wert"

    3. müssen aber dennoch verschlüsselt werden, weil sie ja gemacht wurden

    4. könnten vll in Ausnahmefällen was Wert werden, geht aber nur dann, wenn die Daten vollständig sind

    5. spätestens, wenn eine/r für seine Fachweiterbildung Zahlen haben will, werden sie der oder dem super-viel wert sein.

    ergo: sollten kodiert werden


    Gruß

    merguet

    Ja, ich fürchte, da werden die Semantiker mal wieder viel zu tun haben. Sind es nun alle oder nur die patientenbezogen Beteiligten.....

    Es ist zum Haareraufen.... Wenn nur die patientenbezogen Beteiligten dokumentieren, müssen die anderen dann dennoch ihr Handzeichen machen?


    Es kann doch auch nicht sein, dass bei den langen Diskussionen nichts herausgekommen ist, was die Sache hier klarer stellt. Man fasst es nicht. Entweder, man legt sich jetzt endlich fest, dass es IMMER ALLE oder dass es IMMER NUR DIE BETEILIGTEN sind. Das ist doch lösbar. Stattdessen ein weiteres Jahr absehbares Gezänk.


    Gruß


    merguet

    Moin,


    vermutlich wird die Absicht der Gesetzgeber selbst bei Umsetzung dieses Änderungsantrages einmal mehr als diffus interpretiert und der Vorrang des Wirtschaftlichkeitsgebotes postuliert.

    Es ist schwer erträglich, dass die Vertragsparteien vorne jährlich die Ausnahmen von WA-Regelungen und die Zusatzvereinbarung zur Ausnahme von Beurlaubungen bei TU-Patienten beschließen und hinten dann sogar gegen das Votum des MDK noch die Kohle vorenthalten wird. Es wäre schon hilfreich, wenn man sich vorab mal auf Wortlaute oder Verordnungstexte verlassen könnte.


    Gruß


    merguet

    Guten Morgen,

    der Trick mit der Neueinstufung, deren Ergebnis dann irgendwann gültig ist und das dann noch für die Dauer von 5+x Tagen besteht, wird von der o.g. Kasse gespielt.

    Es scheint offenbar leider unumgänglich zu sein, auch über diesen Unsinn wieder jahrelange Auseinandersetzungen vor den Sozialgerichten zu führen. Angesichts der Betragshöhe und der politischen Absicht ist das beschämend und völlig überflüssig.

    Gruß

    merguet