Beiträge von SvHenze

    Guten Morgen Forum, Guten Morgen Herr Rembs,

    vielen Dank für die Antwort. Mir ging es allerdings nicht um die allgemeinen Regularien von Prüfverfahren oder den kollegialen Dialog mit dem MDK. Meine Frage bezog sich auf die Taktik der Argumentation im konkreten Fall.

    Beste Grüße

    Dr. med. Henze

    Guten Abend,

    die unterschiedlichen Positionen zur Kodierung der postoperativen Blutung scheinen ausgetauscht. Dürfen wir trotz des von Ihnen verwendeten Konjunktivs auf eine ergänzende Stellungnahme des DIMDI gespannt sein, Herr Selter?
    Statt einer weiteren Antwort habe ich zwei weitere Fragen:
    Nicht jede postoperative Blutung erfordert eine operative Revision und ebenso wenig führt jede postoperative Blutung zur transfusionswürdigen Anämie. Setzt die Kodierung der p.o. Blutung in jedem Fall eine operative Revision voraus oder \"genügt\" eine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes durch (nicht als OPS kodierbare) konservative Maßnahmen?
    Wie ist mit der retrospektiven Einlassung des MDK umzugehen, bestimmte operative Eingriffe seien regelhaft mit hohen Blutverlusten (und ggf. Transfusionen) verbunden, so daß eine postoperative Blutung nicht gesondert kodiert werden kann, es sei denn, es wurde eine operative Revision erforderlich?

    Mit freundlichen Grüssen von der Saale

    Dr. med. Henze

    Guten Abend,

    mir liegt ein MDK-Gutachten vor, in welchem die Notwendigkeit der stationären Behandlung sowie die korrekte Leistungsabbildung bestätigt werden. Der DRG-Kalkulation (F59Z) liegt eine mittlere Verweildauer von 6,6 Tagen zugrunde, unser Patient war 5 Tage im Krankenhaus. Der MDK unterstellt (ohne Akteneinsicht) pauschal eine sekundäre Fehlbelegung und anerkennt lediglich einen (!) Behandlungstag, so daß die Abschlagsregelung der UGVD greifen würde.
    Mal abgesehen von den konkreten medizinischen Maßnahmen - ist ein solcher Ansatz in einem Fallpauschalensystem überhaupt legitim? Die operative Hauptleistung (75% der Kosten) wurde am Aufnahmetag erbracht.

    Bestätigte Indikation zur stationären Behandlung + korrekte DRG + reguläre Verweildauer = Anspruch auf reguläre Vergütung (?)

    Hat jemand schon mal versucht, auf diese Weise zu argumentieren und gibt es vielleicht entsprechende Argumentationshilfen?

    Freundliche Grüße

    Dr. med. Henze

    Guten Morgen,

    ich hoffe, nicht in der Ignore-Liste von Herrn Administrator Mies zu stehen und komme noch einmal auf die Frage zurück: Erfüllte denn der Patient in Praxis (?!) mit der Diagnose Rezidivleistenhernie zum Zeitpunkt der Planung der stationären Behandlung die medizinischen Kriterien analog AEP für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung im Krankenhaus? Dann dürften Sie kein Problem haben ...

    Beste Grüße

    Dr. med. Henze

    Guten Morgen,

    aus meiner Sicht bezieht sich das zitierte BSG-Urteil auf die Abgrenzung der Versorgunsformen im Krankenhaus und den dadurch begründeten Vergütungsanspruch. Die Frage, ob die medizinische Entscheidung des aufnehmenden Krankenhausarztes zur (geplanten) vollstationären Behandlung einer gutachterlichen Überprüfung im regulären Verfahren nach § 275 SGB V standhält, ist m.E. nicht Gegenstand der hier geführten Auseinandersetzung.
    Sofern die vollstationäre Behandlung bei retrospektiver Betrachtung im Einzelfall medizinisch nicht ausreichend begründbar ist, besteht für das Krankenhaus auch hier das Risiko einer primären Fehlbelegung.

    Die nicht genannte Krankenkasse würde also die Koloskopiefälle des nicht genannten Krankenhauses aus dem hohen Norden bei vorläufiger Anerkennung der stationären Versorungsform unter Vorbehalt vergüten und innerhalb der Zahlungsfrist ein Prüfverfahren nach § 275 SGB V einleiten. Wie wird das Verfahren wohl ausgehen...? 8o

    Freundliche Grüsse aus einer nicht genannten Stadt

    Dr. med. Henze

    Hallo,

    hier in der Rubrik \"Praktische Kodierprobleme\" ist zunächst festzustellen, dass die Kodierung in den geschilderten Fällen formal korrekt ist. Die Frage, ob man die Diagnostik der Schlafapnoe bei positivem Ergebnis besser oder bei negativem Resultat schlechter bewerten sollte als im derzeitgen System, ist rein theoretisch. Der Pragmatiker könnte hier anmerken, dass es in einem Fallpauschalensystem im Durchschnitt immer stimmt.
    Ob die Diagnostik der Schlafapnoe als (voll-)stationäre Versorgungsform überhaupt eine langfristige Perspektive hat, ist natürlich eine ganz andere Frage.

    MfG
    McHenze :d_zwinker:

    Bitte um einen Rat für folgende Fallkonstellation: bekannte dekompensierte Leberzirrhose mit multiplen Komplikationen. Aktuell gezielte Einweisung in pneumologische Klinik zur Pleurodese bei \"therapieresistentem\" Pleuraerguß. Talkumpleurodese vorgenommen, sonstige Medikation fortgeführt. Hauptdiagnose Pleuraerguß oder das Grundleiden? Einerseits gilt das Kausalitätsprinzip gem. DKR D002d, andererseits haben wir nur die eine Manifestation therapiert ...
    Danke und freundliche Grüsse
    Dr. Henze :d_gutefrage:

    Hallo Frau Mai,
    herzlichen Dank für die wertvolle Information. Von der Rechtsabteilung der Krankenhausgesellschaft habe ich inzwischen auch eine Antwort erhalten. Kernfrage ist auch hier die Aufsichtspflicht bzw. Sorgfaltspflicht des behandelnden Arztes im Zusammenhang mit der Schuldfähigkeit des Patienten in einem möglichen Schadensfall.
    Wenn Sie möchten, sende ich Ihnen die Nachricht gern zu.
    Beste Grüße zum Wochenbeginn
    Sven Henze :jaybee:

    Hallo Forum,
    wir befassen uns mit der Thematik \'Beurlaubung von Patienten während einer stationären Behandlung\'. In leistungsrechtlicher Sicht bestehen eigentlich keine offenen Fragen (s. Abrechnungsleitfaden 2004 der Spitzenverbände). Wie verhält es sich aber ansonsten, z.B. versicherungstechnisch? Ist das Krankenhaus bei einer Beurlaubung in irgendeiner Form für den Patienten verantwortlich? Können andererseits für den Patienten irgendwelche versicherungsrechtlichen oder anderen Nachteile entstehen?
    Beste Grüße
    S. Henze :d_gutefrage:

    Guten Morgen Forum, guten Morgen ToDo,
    jene Prüfverfahren, die finanziell zugunsten des Krankenhauses ausfallen, dürften die Ausnahme darstellen. Somit gehen Organisationsdefizite des MDK und qualitativ inakzeptable Gutachten nur dann zu Lasten der Kasse, wenn das Krankenhaus die strukturellen und personellen Voraussetzungen hat, sich effektiv zu wehren. Wenn die Kassenverbände nicht die Qualität der MDK-Prüfverfahren kontrollieren können, dann muss das wohl weiterhin die Justiz übernehmen. Eine mir gleichwohl sympathisch wie utopisch erscheinende Vision ist die gemeinsame Weiterentwicklung und Pflege unseres strukturierten Dialogs, damit das tägliche Werkschaffen genauso inspirierend wie unser Gedankenaustausch im Forum würde... einer würde vom anderen lernen... ich gerate ins Träumen. Vorab sende ich Ihnen ein Zitat aus einem realen MDK-Gutachten für einen Behandlungsfall vom November 2003, eingegangen bei mir am 06.08.2004:
    \"... Uralte Lebensweisheiten bedürfen keiner Absicherung durch Paragraphen. Sie finden sich mannigfach im Deutschen Sprachgut, wie z.B.: Wie man in den Wald hineinruft, so schallt es zurück!... das ist spitzfindig, Herr Sven Henze,.... aufgrund des aggressiven Medizincontrollings ist der Kasse eine fokussierte Rechnungsprüfung zu empfehlen.\" (Zitatende)
    Auch Ihnen ein schönes Wochenende.

    Hallo Forum, guten Morgen TODO,
    die Einleitung eines Prüfverfahrens ist eindeutig an die Frist der Rechnungsfälligkeit gebunden. Nebulöse Diskussionen darüber, wie und wann die Einleitung des Prüfverfahrens tatsächlich erfolgt ist, halte ich weder für spannend, noch für zulässig. Hier ist vielmehr Transparenz in der Kommunikation zwischen Kassen, MDK und Krankenhaus zu fordern. Für uns ist das aktenkundige Datum lt. Gutachtentext entscheidend, zu dem die Kasse den MDK mit der Prüfung beauftragt hat. Aus Kulanz bearbeiten wir auch Anforderungen bis 14 Tage nach Rechnungsfälligkeit und halten damit das Kriterium \"zeitnah\" für erfüllt. Darüber hinaus sehen wir allerdings keine Veranlassung, in die Prüfung einzutreten.
    In leistungsrechtlichen Fragen ist unser Ansprechpartner immer die Kasse und nicht deren Prüfbehörde. Insofern sind \"Regressansprüche\" gegenüber dem MDK nicht zielführend. Es liegt bei der Kasse, nachgeordnet Organisationsdefizite ihrer Prüfbehörde zu managen, um finanzielle Nachteile zu vermeiden.
    Aus meiner Sicht ungeklärt ist die Situation, wenn das Prüfverfahren zeitnah durch die Kasse veranlaßt wurde, der MDK jedoch 8 Monate benötigt, um ein fünfzeiliges \"Gutachten\" anhand der Epikrise zu verfassen. Hier sind wir mit unserer Anwaltskanzlei in Beratung. Ich bin gespannt.
    Mit spätsommerlichen Grüßen
    S. Henze
    OA Chir., Leiter Patientenmanagement