Hallo zusammen!
Wir haben auch ein Problem beim abrechnen der 100 € Aufwandspauschale.
Ein Weaning-Patient hatte x Beatmungsstunden und steuerte somit die DRG A11F an. Der MDK bestätigt die Beatmungsstunden und somit auch die angesteuerte DRG. Die Hauptdiagnose und Nebendiagnosen werden vom MDK geändert, der Abrechnungsbetrag ändert sich dadurch aber nicht.
Die Kasse (Bahn-BKK) weigert sich mit folgender Begründung die Aufwandspauschale zu zahlen:
Wir weisen darauf hin, dass die Auslegung auch unserer Leseart des §275 Abs. 1c SGB V nicht widerspricht. Es ergibt sich aber vielmehr aus dem allgemeinen Rechtsgrundsatz der unzulässigen Rechtsausübung, dass ein Krankenhaus die Aufwandspauschale dann nicht fordern darf, wenn es selbst durch eigenes Fehlverhalten (wie hier die fehlerhaften Angaben zu Haupt- und Nebendiagnosen) die Veranlassung zur Einzelfallprüfung gegeben hat. Bei korrekter Datenlieferung hätten wir keine Einzelfallprüfung veranlasst. Es bleibt deshalb bei unserer Entscheidung, dass ein Ausgleich der Aufwandspauschale nicht erfolgen wird.
Wie argumentieren wir jetzt?
Es heißt ja eindeutig: Die Feststellung von Fehlern der Abrechnung allein reicht zur Vermeidung der Aufwandspauschale nicht aus. Entscheidend ist ob die Prüfung zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt.
Vielen Dank für zahlreiche Antworten!
