Beiträge von Medizin-Controller1

    Hallo Herr RA Berbuir,


    ganz unabhängig von der Änderung des § 8 Abs. 5 KHEntgG - warum sollte der Versicherte die Mehrkosten nach § 39 Absatz 2 SGB V bezahlen. In dem Absatz geht es doch nur darum, wenn Versicherte nicht das in der Einweisung (Muster 2) genannte KH nehmen. Hier war es doch eine Verlegung.


    Entscheidend für KH B, was Sie offensichtlich vertreten, ist doch nur, dass dort geprüft wurde, ob die medizinische Indikation für die vollstationäre Behandlung bestand. Ist das unstrittig zu bestätigen, muss aus meiner Sicht KH B auch keine Kürzungen oder gänzliche Ablehnung der Kostenträger akzeptieren.

    Dazu gibt es ein Urteil des BSG vom 16.12.2008 B1 KR 10/08 R


    Viele Grüße


    MC1

    Hallo Herr Breitmeier,


    dass Patienten mit Demenz in bekannter Umgebung, im konkreten Fall das Pflegeheim, besser führbar sind, als in jeder unbekannten Umgebung, im konkreten Fall die IMC im Krankenhaus, ist keine Seltenheit, sondern medizinischer Alltag.

    Das ist für die Kostenentscheidung nicht der wichtigste Punkt. Wichtig ist, dass bei vitaler Bedrohung ggf. nach psychiatrischen Konsil sedierende Medikamente hätten verabreicht werden müssen, damit der Patient auch im Krankenhaus medizinisch führbar wird. Die Hürden, solche Medikamente einzusetzen, sind völlig zu Recht medizinisch und juristisch sehr hoch angesetzt.

    Ohne Kenntnis weitere Tatsachen kann man das von extern nicht einschätzen.

    AO85 ging es, denke ich, mehr darum, dass der mit Sicherheit hohe Aufwand (medizinisch, ärztlich und pflegerisch), den Pat. ohne sedierende Medikamente auf der IMC zu behandeln, jetzt nicht adäquat abgebildet wird.

    Insofern sehr ich das Angebot der Kasse mit 50 % als den Kompromiss zwischen gar nicht bezahlen und den vorgenannt hohen Aufwand irgendwie finanziell doch zu würdigen. Eine Notfallbehandlung oder eine vorstationäre Behandlung war es ganz sicher nicht, denn die Indikation zur vollstationären Aufnahme bestand, ebenso, wie der Behandlungsplan über mehr als einen Tag und eine Nacht.


    MfG


    MC1

    Hallo AO85,


    Sie haben völlig Recht, dass dies Basar-Methoden sind. Aber das ist doch leider längst Alltag.

    Wenn die Kasse Ihnen anbietet 50 % der 1-Tages-DRG zu bezahlen, würde ich das annehmen.

    Bei dem vermutlich geringen Streitwert würden Sie da eine Klage mit ungewissen Ausgang riskieren?


    Ja, Ihr Behandlungsplan erstreckte sich über mehr als einen Tag und eine Nacht. Es ist aber keine abgebrochene Behandlung gegen ärztlichen Rat, sondern eine Entscheidung des Arztes im Sinne der Patientin.

    Hätten Sie die Gefahr z. B. eines Status epilepticus gesehen, dann hätten Sie doch den stationären Aufenthalt sicher auch fortgesetzt, ggf. unter Co-Medikation nach psychiatrischen Konsil.

    Das Risiko bei einer Klage wäre mir zu hoch.


    MfG


    MC1

    Hallo liebes Forum,


    ich möchte dieses alte Thema nochmals reaktivieren, da ich bei der Suche nichts aktuelleres gefunden habe.

    Noch immer steht die 5-593.20 Transvaginale Suspensionsoperation (TVT) im Kapitel 31 des EBM und noch immer nicht im AOP-Katalog.

    Eine Kasse hatte jetzt im Rahmen des Falldialogs bei einer Verweildauer von nur 1 BT (d. h. unter der UGVD) nur ambulant oder vorstationär bezahlen wollen mit der Begründung ambulant möglich. Da es über AOP nicht geht hat die Kasse für die OP einen pauschalen Betrag deutlich unterhalb der DRG mit Abschlag für UGVD angeboten.


    Nun meine Frage?

    Erbringt irgendwer die TVT wirklich ambulant?

    Dass es im EBM steht, bedeutet ja noch lange nicht, dass es ein niedergelassener Arzt auch durchführt.


    Ich bin gespannt auf Ihre Antworten und vielen Dank im Voraus.


    Viele Grüße


    MC1

    Hallo an alle im Forum,


    bisher gibt es zu o. g. Thema nur einen Beitrag zum Pflegeförderprogramm und PKMS, weshalb ich hier mal ein neues Thema eröffne.


    Bekanntlich werden die Pflegegrade ab 2018 ab Pflegegrad 3, ab 5 Tagen Verweildauer und in den vom IneK bestimmten DRG erlösrelevant.


    Mich bewegt eine andere Frage, die auch auf mehreren externen Weiterbildungen diskutiert, jedoch nicht schlüssig beantwortet werden konnte.

    Die Angaben zum Pflegegrad kann man ja prinzipiell nur erhalten, wenn man die Patienten oder Angehörigen befragt.

    Nicht immer sind die Patienten jedoch dazu in der Lage zuverlässige Angaben zu machen, ebenso manche Angehörige. Bei Patienten die einen Pflegedienst haben oder aus Seniorenheimen kommen, stehen die Pflegegrade zumindest im Überleitungsbogen.

    Aber auch diese Angaben müssen nicht mehr aktuell sein. Es könnte z. B. der Pflegegrad nur befristet vergeben sein, bereits ein Antrag auf Höherstufung laufen usw.


    Wie kommt man also an zuverlässige Angaben?

    Wie führe ich später den Nachweis über den Pflegegrad, wenn es zu einer MDK-Prüfung kommt?


    Die Seniorenheime sind da in einer besseren Lage. Ohne schriftlichen Nachweis darf keine Heimaufnahme erfolgen. Und beim ambulanten Pflegedienst ist der Patient automatisch Selbstzahler, wenn er nicht den Pflegegrad belegen kann. Schon deshalb werden Patienten oder Angehörige die Dokumente vorlegen.


    Wie komme ich als Krankenhaus aber an den Einstufungsbescheid, wenn Patienten u./ o. Angehörige diesen nicht vorlegen können (wollen)?

    Prinzipiell ist der Pflegegrad der Krankenkasse bekannt, genauer der Pflegekasse.

    Dürfen oder müssten diese uns dann nicht Auskunft geben?

    Ob Zuzahlungspflicht besteht, teilen die Kassen ja auch mit.


    Ich bin sehr auf die Meinungen hier im Forum gespannt.

    Vielen Dank.


    MC1

    Hallo liebe Forumsmitglieder,


    ich muss das Thema protrahierte Geburt nochmals aufgreifen. Meine Frage wurde hier im Forum noch nicht beleuchtet, war jedoch bei eine MDK-Prüfung im Krankenhaus ein Streitpunkt zwischen Gynäkologen und MDK.


    Dass die 18 Stunden-Regel medizinisch wenig sinnvoll ist, wurde schon zur Genüge diskutiert.


    Wir hatten jedoch einen Fall, wo 9 h 13 min cervixwirksame Wehen dokumentiert sind. Die Patientin hatte jedoch auch dokumentiert schon vorher Wehen, die allerdings nicht cervixwirksam waren. Bei Berücksichtigung von nicht cervixwirksamen Wehen + cervixwirksame Wehen kämen wir über 18 h. (Austreibungsperiode war übrigens 4 h).
    Unsere Gynäkologen sagen, wenn die DKR eng auszulegen sind, dann bitte auch so, dass in der DKR nicht über 18 h cervixwirksame Wehen, sondern nur über 18 h Wehen überhaupt gefordert werden. (Im Krankenhaus war die Patientin über den gesamten Zeitraum über 18 h)


    Wenn man die DKR streng auslegt, hätten unsere Gynäkologen ja Recht, von cervixwirksam steht in der DKR nichts.
    Der MDK sieht das natürlich anders.


    Ich bin kein Gynäkologe, deshalb meine Frage: :?:


    Gibt es aus gynäkologischer Sicht rein medizinische Gründe, dass für die 18 h tatsächlich nur cervixwirksame Wehen zählen und das deshalb in der DKR keiner Erwähnung bedarf?


    Vielen Dank im Voraus und viele Grüße


    MC1

    Hallo ins Forum,


    ich hänge meine Frage mal an diesen älteren Thread an.


    ERCP mit Papillotomie, und Stenteinlage erfolgte am Aufnahmetag. VWD 2 Belegungstage.
    Zunächst lehnte der MDK die stationäre Abrechnung der ERCP ganz ab, obwohl bereits im Erstgutachten erkannt und schriftlich ausgeführt wurde, dass es bei PSC eine sehr komplizierte Untersuchung mit Einlage eines Stent, subfebrilen Temperaturen und postinterventioneller Antibiose mit Ceftriaxon bis einschließlich des Entlassungstages war. Die stationäre Behandlung sei nicht stichhaltig begründet und nicht "alternativlos" -von wem der MDK dieses Wort wohl hat. ;)
    Im Widerspruch haben wir den Sachverhalt nochmals ausführlich dargelegt, darauf hingewiesen, dass der OPS 5-513.f0 nicht im AOP-Katalog steht und dass durch die geschilderte postinterventionelle Behandlung die G-AEP-Kriterien A10 + B1 erfüllt sind.
    Der MDK akzeptiert nun einen Belegungstag und damit unter der uGVD der DRG H41C.
    Den weiteren Tag lehnt er mit folgender Begründung ab:
    Die 1 x tgl. Gabe einer i. v.-Antibiose stellt keine intermittierende Medikamentengabe im Sinne des G-AEP-Kriteriums B1 dar und kann ambulant erfolgen.
    Nun meine Frage, auch ganz unabhängig vom Fall. Was ist eine intermittierende Medikamentengabe im Sinne des G-AEP B1-Kriteriums?
    Hat der MDK nur wieder eine neue Idee, wie man kürzen kann, oder liegen wir als Krankenhaus hier falsch. ?(


    Ich bin auf Ihre Meinungen gespannt. Vielen Dank.


    Viele Grüße


    MC1

    Hallo ins Forum,


    wieso das KH im Fall 3 überhaupt ans BSG gegangen ist, kann ich auch nicht nachvollziehen, insofern verstehe ich die Entscheidung.


    Im 4. Fall fand ich die Ausführungen des Gerichts, dass in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum idR ausreichende Behandlungskapazitäten verfügbar sind, auch sehr interessant.
    Mal abgesehen von der Tatsache, dass ich mich auch nicht auf einen einmaligen Anruf in dem Spezialkrankenhaus verlassen hätte, stellt sich nach den Ausführungen des Gerichts doch nun die Frage in welcher Umkreis wir zukünftig telefonieren sollen.
    Bei dem klagenden Krankenhaus in Treuenbrietzen hätte es vielleicht ein Krankenhaus in Potsdam oder Berlin gegeben.
    Aber sollte jetzt z. B. ein KH in Frankfurt (Oder), Görlitz oder Zittau in Polen, ein KH in Saarbrücken in Frankreich oder ein KH in Flensburg in Dänemark anrufen, ob dort ein Bett frei ist? Wer zahlt dann die Transportkosten und die Kosten für die Behandlung im ausländischen Krankenhaus? Doch ganz bestimmt nicht die hier beklagte und auch keine andere Kasse.
    Die Urteile des BSG gehen immer mehr an der Realität vorbei. ?(


    Im 5. Fall stört mich, dass in späteren OPS-Versionen eingefügte Mindestmerkmale zum Facharzt (gibt es z. B. auch bei anderen Komplexbehandlungen) plötzlich rückwirkend gelten sollen und dies dem vom BSG selbst geprägten Grundsatz der Auslegung eng am Wortlaut nicht entgegen stehen solle. (unabhängig davon, dass hier ein anderes Mindestmerkmal auch nicht erfüllt war)
    Das BSG legt sich alles so zurecht, wie es gerade passt, um Ansprüche von Krankenhäusern abzulehnen.


    Viele nachdenkliche Grüße


    MC1

    Hallo Forum,


    ich bin kein Jurist, aber sollte nicht mal irgendeiner der klagenden Krankenhausträger entsprechende Fälle vor den großen Senat des BSG bringen.


    Eigentlich wissen wir doch schon im Voraus, wie die Entscheidungen des 1. Senats aussehen. Meist zu Ungunsten des Krankenhauses. Ich kann mich zumindest an kein anderes Urteil in den letzten Jahren erinnern.


    Während ich die Entscheidung im Fall 3 nachvollziehen kann, gelingt mir dies in Fall 2 und 6 nicht.


    zu Fall 2


    Wieso gibt es überhaupt eine FPV, wenn das BSG diese dann mit juristischen Spitzfindigkeiten (fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten) außer Kraft setzt.
    Gesetz ist Gesetz. Das wäre doch gerade so, als würde ein Fuhrunternehmer, der Lebensmittel fährt, vor Gericht Recht bekommen, dass er bei Stau auf der Standspur weiterfahren darf, weil das für ihn eine fiktive wirtschaftliche Alternative ist, da er dann schneller da ist, Diesel spart und die Versorgung der Bevölkerung damit nicht verzögert wird.



    Im Fall 6 muss man denke ich sehr genau schauen, wie die medizinische Konstellation ist.
    Würde das Krankenhaus grundsätzlich Apherese-TK nehmen, weil das so mit der Blutspende vereinbart ist, wäre das natürlich nicht OK. So liest sich auch das BSG-Urteil.


    In der Terminvorschau steht aber: "Die Gabe von Apheresekonzentraten sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Die Klägerin trage das Risiko fehlender Verfügbarkeit gepoolter Thrombozytenkonzentrate."
    Das würde bedeuteten, dass das Krankenhaus gepoolte TK bestellt hat, diese in der Blutspende aber nicht verfügbar waren. Da es sich um eine Herz-OP mit Herz-Lungen-Maschine handelt, nehme ich mal an, dass die Indikation zur Gabe von Thrombozytenkonzentraten grundsätzlich bestand und diese schnell transfundiert werden mussten. Wieso trägt dann das Krankenhaus das Risiko von Mängeln bei der Versorgung. Wir reden doch hier nicht von Lagerware, sondern von Menschen und wenn ein bestimmtes Blutprodukt nicht verfügbar ist, das andere medizinisch ebenfalls einsetzbare Produkt aber schon und die Transfusion keinen Aufschub duldete, dann ist das kein Mangel.
    Ein Auto kann ich stehen lassen, wenn ich einen billigeren Reifen haben will und dieser erst in ein paar Tagen verfügbar ist, einen Menschen kann ich aber nicht verbluten lassen.



    Viele nachdenkliche Grüße ins Forum


    MC1

    Liebes Forum,


    ich bin in diesem Fall über die Suchfunktion nicht fündig geworden.


    31-jährige Pat. mit rez. Subileuszuständen und stationären Aufnahmen seit dem Kleinkindalter.
    Aktuell extreme Aussackung Colon descendens.
    Es erfolgte eine Hemikolektomie links.


    Der histologische Befund:


    Hemikolektomiepräparat mit 8cm messender Wandausstülpung und hier hochgradiger, subtotaler bis totaler Atrophie der Lamina muscularis propria, bei einer auch in den anderen Darmabschnitten insgesamt schweren Texturstörung der Lamina muscularis propria mit immer wieder partiell inkomplett fehlendem Bindegewebsgerüst zwischen zirkulärer und longitudinaler Muskelschicht, unregelmäßigen narbigen Fibrosklerosezonen, teils auch mit offensichtlich sekundär reaktiver myofibroblastärer Zellproliferation ohne Atypie, dabei mit prinzipiell angelegtem Plexus submucosus und Plexus myentericus, aber mit teils prominent hyperplastischen Ganglien, teils in narbigen Fibrosklerosezonen auch mit vermindertem Gangliengehalt, die Schleimhaut dabei regelrecht strukturiert, die Texturstörung der Lamina muscularis propria auch fokal und geringer ausgeprägt bis in die ansonsten atypiefreien, getrennt untersuchten luminalen Präparatresektionsränder hineinreichend. Kein Anhalt für Malignität.
    Rein histomorphologisch entspricht der Befund dem Bild einer sog. atrophen Desmose, wobei es sich um eine Atrophie des kollagenen Bindegewebsgerüstes in der Lamina muscularis propria handelt.
    Diese Läsion kann primär angeboren sein oder im Erwachsenenalter sekundär erworben werden, wobei die sekundär im Erwachsenenalter erworbenen Fälle häufiger im Colon ascendens auftreten.


    Für sekundäre Erkrankungen besteht nach umfangreicher Vordiagnostik kein Anhalt.
    Keine Nebendiagnosen.


    Was ist aber die Hauptdiagnose?


    Bei nachgewiesenen Ganglien scheidet die Q43.1 aus.
    Eine kongenitalen primäre aplastischen Desmose wurde nicht diagnostiziert, diese Pat. werden bereits im Säuglingsalter OP-pflichtig, außerdem liegt keine Megazystis vor. Somit scheidet auch die Kodierung eines Microkolon-Megazystis-Syndrom mit Q43.8 aus.


    Meine Ideen wären K59.3 oder doch Q43.9 ?


    Vielen Dank im Voraus.


    Viele Grüße


    MC1

    Hallo RA Berbuir,


    danke für Ihren Beitrag aus juristischer Sicht. Ich werde das bei unserer Landesärztekammer mal anfragen.


    Was ich allerdings nicht verstehe: Wieso dient die Aussage, dass der Hausarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat und das Wegschicken des Patienten dem Wohl des Patienten.
    Es ist doch eher umgekehrt. Die Diagnostik u./o. Therapie wird dadurch weiter verzögert. Vielleicht ist die Diagnose in dem vom BSG entschiedenen Fall nicht gerade ein gutes Bsp.
    Was ist aber, wenn z. B. der Hausarzt einen Patienten wegen seit über einer Woche bestehenden Oberbauchschmerzen ins Krankenhaus einweist. Normalerweise würden wir da Abdomensonographie und Gastroskopie machen, das Ulcus ventriculi feststellen und den Patienten mit PPI-Medikation heimschicken. Vorstationäre Behandlung und Abrechnung. Weiterbehandlung dann durch Hausarzt.


    Nach BSG-Urteil müssten wir den Patienten jetzt mit dem Hinweis, dass sein Hausarzt pflichtwidrig gehandelt hat, an den Hausarzt zurückschicken, weil ambulant noch keine Sonographie gemacht worden ist und auch die Gastroskopie ist prinzipiell ja bei niedergelassenen Gastroenterologen möglich. Bis der Patient dort einen Termin hat, das dauert.
    Wie ausgeprägt ein Ulcus ventriculi ist, lässt sich an Hand der Schmerzstärke nicht zuverlässig beurteilen. Auch Patienten mit ausgeprägten Befunden haben manchmal "nur" leichte Schmerzen.


    Wie sieht denn aber im gerade konstruierten, praxisnahen Fall die Sache juristisch aus, wenn der Patient zwischen Wegschicken durch das Krankenhaus und Termin beim Gastroenterologen eine Blutung aus dem Ulcus ventriculi erleidet, zum Notfall wird mit allen daraus eventuell entstehenden Komplikationen, z. B. Aspiration von erbrochenem Blut, Sturz wegen Hypotonie durch die Blutung, Transfusionspflicht etc.
    Ich bezweifle, dass das Krankenhaus, dass den Patienten mit Verweis auf das BSG-Urteil weggeschickt hat, hier aus der Haftung raus wäre.
    Eher würde doch die Kasse den MDK beauftragen mit der Frage, ob durch frühzeitigere Behandlung die Komplikationen nicht zu verhindern gewesen wäre, was der MDK hier zu Recht bejahen würde. Die Kasse würde doch mit Sicherheit versuchen, sich die Kosten für die Behandlung bei Komplikationen vom Krankenhaus, das den Patienten weggeschickt hat, zurückzuholen.
    Außerdem könnte der Patient hier mit guten Erfolgsaussichten selbst klagen.


    Noch eine Frage: Betrifft der § 73 Abs. 4 SGB V nicht eher das Verhältnis des niedergelassenen Arztes zur Kassenärztlicher Vereinigung. Ich meine, geht es hier nicht eher darum, dass der Hausarzt von KV o. Kasse wegen unzulässiger Verordnung von Krankenhausbehandlung belangt werden kann.


    Ich bin mal gespannt, was mir die Ärztekammer antwortet.


    Viele Grüße


    MC1

    Hallo ins Forum,


    ich sehe die Sache eigentlich noch viel kritischer.
    In der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte der Bundesärztekammer gibt es den § 29, der in allen Berufsordnungen der Landesärztekammern umgesetzt wurde.
    Hier steht im Absatz (1) u. a. "Unsachliche Kritik an der Behandlungsweise oder dem beruflichen Wissen einer Ärztin oder eines Arztes sowie herabsetzende Äußerungen sind berufswidrig." und im Absatz (4) " In Gegenwart von Patientinnen und Patienten oder anderen Personen sind Beanstandungen der ärztlichen Tätigkeit und zurechtweisende Belehrungen zu unterlassen. "


    Wenn ich als Arzt also in Umsetzung des BSG-Urteils die Behandlung des Patienten ablehne, hat das im Fall von gesundheitlichen Spätfolgen nicht nur haftungsrechtliche Konsequenzen.
    Wenn ich den Patienten zurück zum Vertragsarzt schicke und ihm das nach BSG-Urteil damit begründe, dass sein Hausarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, verstoße ich gegen die ärztliche Berufsordnung.
    Das BSG-Urteil könnte damit für den Arzt, der es umsetzt, die Einleitung eines berufsrechtliche Verfahrens bedeuten.
    Ist das vom BSG nun schon fahrlässige Aufforderung zum Rechtsverstoß? Ich bin kein Jurist. Aber vielleicht sollten sich die Bundesärztekammer und die Landesärztekammern des Sachverhaltes mal annehmen.
    Wir können uns als Ärzte doch, auch wenn es das BSG ist, nicht alles gefallen lassen.


    Viele Grüße


    MC1