Beiträge von Medizin-Controller1

Hallo liebes Forum,

ich bin in der Suche nicht fündig geworden.

Pat. mit Z. n. ERCP u. Stenteinlage in Gallengang bei Choledocholithiasis .
12 h danach OP wegen akutem Abdomen. Letztlich Duodenalperforation durch den Stent bis nach retroperitoneal. Dort dann Nekrosen durch Galle-/Pankreassekret.
Neben Stententfernung, Übernähung der Perforationsstelle erfolgt eine ausgedehnte Nekrosektomie.

Genau dafür suche ich eine zutreffende OPS, d. h. retroperitoneale Nekrosektomie durch Laparotomie und ohne Zusammenhang mit Pankreas/ Pankreatitis.

Vielen Dank im Voraus.

Viele Grüße

MC1

Hallo liebes Forum,

aus meiner Sicht ist die leistungsrechtliche Entscheidung der Kasse entscheidend und die erfolgte erst nach dem 25.10.2022. Dass das KH vom MD vorher vom Inhalt des 1. MD-Gutachtens erfahren hat, ist unerheblich, da sich die Kasse der Entscheidung des MD (im positiven wie negativen Sinne) nicht anschließen muss, sondern das Gutachten nur Grundlage der leistungsrechtlichen Entscheidung ist. Wenn die leistungsrechtliche Entscheidung inhaltlich begründet bestritten wurde (§ 9 Absatz 1 PrüfvV), dann kann die Krankenkasse zwar die inhaltliche Begründung ablehnen, muss dann aber auf jeden Fall das Erörterungsverfahren einleiten (§ 9 Absatz 4 PrüfvV), d. h. 301-Schlüssel EKK04. Auf jeden Fall sollte das KH fristwahrend den 301-Schlüssel EKK 33 schicken und der Kasse Patienten-Unterlagen auf gesichertem Weg schicken. Erst wenn die Kasse dann innerhalb von 12 Wochen gar nicht reagiert, gilt das als Verweigerung (§ 9 Absatz 11 PrüfvV) Dann kann das KH mit 301-Schlüssel EKH60 das Erörterungsverfahren für beendet erklären. Dann müsste sich die Kasse den Differenzbetrag einklagen, könnte aber vor Gericht wegen fehlender Mitwirkung im Erörterungsverfahren keinen Tatsachenvortrag machen.

Aber vielleicht können die Juristen hier im Forum noch genauer bewerten.

Viele Grüße

MC1

Sehr geehrter Herr Sommerhäuser,

das Pflegepersonal hat die ganzen Assessments und Scores umfangreich durchgeführt und dokumentiert. Barthel und erweiterter Barthel. Daraus ergibt sich dann die Punktzahl. Direkt auf den A4-Bögen ablesbar und dokumentiert. Das hat der MDK auch gar nicht angezweifelt und unsere ermittelten Barthel auch bestätigt.

Der MDK behauptet trotzdem, dass wir es nicht kodieren können, weil unter den Hinweisen zu U50.- nur der FIM (in Klammern) als standardisiertes Messinstrument steht und bei U51.- FIM und MMSE. D. h. der MDK behauptet, dass gemäß den Hinweisen der Barthel nicht das geforderte standardisierten Testverfahren ist.

Viele Grüße

MC1

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

leider beantwortet das BfArM "wegen hohem Arbeitsaufkommen" gegenwärtig keine Anfragen.

Deshalb möchte ich meine Frage hier zur Diskussion stellen.

Wir nutzen für die Kodierung von U50.- bzw. U51.- die Empfehlungen zu Barthel und erweitertem Barthel im ICD-Anhang.

Nun behauptet aber der MDK: U51.00: Anhand vorliegender Unterlagen ist ein erweiterter Barthel mit 90 Punkte dokumentiert. Es wurden keine standardisierten Messverfahren durchgeführt.

Lt. Hinweis zur ICD U50-U52:

Die Kodierung erfordert den Einsatz eines der aufgeführten standardisierten Testverfahren (FIM: Functional Independence Measure ™, MMSE: Mini Mental State Examination).

U50.00: Anhand vorliegender Unterlagen ist ein Barthel mit 100 Punkte dokumentiert. Es wurden keine standardisierten Messverfahren durchgeführt.

Lt. Hinweis zur ICD U50-U52:

Die Kodierung erfordert den Einsatz eines der aufgeführten standardisierten Testverfahren (FIM: Functional Independence Measure ™).

In den Hinweisen zu U50.- und U51.- steht der Barthel tatsächlich nicht. Wozu gibt es dann aber die ICD mit Barthel bzw. erweitertem Barthel, wenn die gar nicht kodiert werden dürfen. Oder sind die Angaben in runden Klammern in den Hinweisen nur als Bsp. zu sehen. Leider gibt es (im Gegensatz zum OPS) dazu im Vorwort des ICD keine Hinweise zur Verwendung.

In meinem konkreten Fall war der Barthel nicht erlösrelevant. Aber wir haben nicht wenige Fälle, wo es erlösrelevant ist. Wenn der MDK das jetzt plötzlich nicht mehr akzeptiert, hätten wir ein Problem.

Ich bin auf Ihre Antworten gespannt.

Vielen Dank und viele Grüße

MC1

Sehr geehrtes Forum,

über die Suche bin ich nicht fündig geworden.

Pat. mit tiefsitzendem Rektumkarzinom.

Zusätzlich zur Rektumextirpation (5-485.3) erfolgte eine Defektdeckung durch Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap (VRAM-Lappen). Ist dafür die OPS 5-857.77 die richtige Prozedur oder gibt es eine andere OPS, die das aufwändige Verfahren genauer abbildet.

Für Ihre Meinungen bin ich Ihnen sehr dankbar.

Mit freundlichen Grüßen

MC1

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich möchte dieses Thema noch mal mit einem aktuellen Fall zur Diskussion stellen.

Im OP-Bericht steht:

Indikation:

Die röntgenologisch nachgewiesene Koxarthrose mit fortgeschrittener Gelenkspaltverschmälerung, deutlicher Sklerose und Zystenbildung sowie großen Osteophythen und deutlicher Deformierung des Gelenkes indiziert die Implantation einer Hüft- Totalendoprothese.

...

Extraktion des Femurkopfes.

Synovektomie.

Darstellen der Pfanne unter Resektion des Labrums und Pulvinars.

Anfrischen des Pfannengrundes mit den Raffelfräsen.

Weiteres Auffräsen der Pfannenränder bis 54 mm. autologe Grundplastik aus Kopf und Hals.

Einschlagen einer 54-mm-Allofit-Pfanne in 45° Inklination und 10° Anteversion.

Die Pfanne bietet ein primäres pressfit.

Resektion der überstehenden Osteophythen. Spülung.

Einbringen des 36mm PE-Inlays.

Positionswechsel.

Darstellen des koxalen Femurs bis zum Oberrand des Trochanter minor.

Eröffnen des Markraumes.

Vorbereiten des Schaftbettes mit den Raspeln...

Ist es hier aus Ihrer Sicht gerechtfertigt den OPS 5-829.h zu kodieren oder verbietet sich durch den Hinweis unter dem OPS
(Dieser Kode ist nicht anzugeben bei Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen Knochendefekten mit ortsständigem Gewebe, ausschließlicher Verfüllung von Geröllzysten, Verwendung von zementierten Pfannenprothesen oder ausschließlicher Vertiefungsfräsung zur Schaffung eines Prothesenbettes)

hier die Kodierung.

Ich bin im orthopädischen Fachbereich nicht so sicher und bin Ihnen deshalb für Ihre fachkundigen Meinungen dankbar.

Vielen Dank und viele Grüße

MC1

Hallo Herr RA Berbuir,

ganz unabhängig von der Änderung des § 8 Abs. 5 KHEntgG - warum sollte der Versicherte die Mehrkosten nach § 39 Absatz 2 SGB V bezahlen. In dem Absatz geht es doch nur darum, wenn Versicherte nicht das in der Einweisung (Muster 2) genannte KH nehmen. Hier war es doch eine Verlegung.

Entscheidend für KH B, was Sie offensichtlich vertreten, ist doch nur, dass dort geprüft wurde, ob die medizinische Indikation für die vollstationäre Behandlung bestand. Ist das unstrittig zu bestätigen, muss aus meiner Sicht KH B auch keine Kürzungen oder gänzliche Ablehnung der Kostenträger akzeptieren.

Dazu gibt es ein Urteil des BSG vom 16.12.2008 B1 KR 10/08 R

Viele Grüße

MC1

Hallo Herr Breitmeier,

dass Patienten mit Demenz in bekannter Umgebung, im konkreten Fall das Pflegeheim, besser führbar sind, als in jeder unbekannten Umgebung, im konkreten Fall die IMC im Krankenhaus, ist keine Seltenheit, sondern medizinischer Alltag.

Das ist für die Kostenentscheidung nicht der wichtigste Punkt. Wichtig ist, dass bei vitaler Bedrohung ggf. nach psychiatrischen Konsil sedierende Medikamente hätten verabreicht werden müssen, damit der Patient auch im Krankenhaus medizinisch führbar wird. Die Hürden, solche Medikamente einzusetzen, sind völlig zu Recht medizinisch und juristisch sehr hoch angesetzt.

Ohne Kenntnis weitere Tatsachen kann man das von extern nicht einschätzen.

AO85 ging es, denke ich, mehr darum, dass der mit Sicherheit hohe Aufwand (medizinisch, ärztlich und pflegerisch), den Pat. ohne sedierende Medikamente auf der IMC zu behandeln, jetzt nicht adäquat abgebildet wird.

Insofern sehr ich das Angebot der Kasse mit 50 % als den Kompromiss zwischen gar nicht bezahlen und den vorgenannt hohen Aufwand irgendwie finanziell doch zu würdigen. Eine Notfallbehandlung oder eine vorstationäre Behandlung war es ganz sicher nicht, denn die Indikation zur vollstationären Aufnahme bestand, ebenso, wie der Behandlungsplan über mehr als einen Tag und eine Nacht.

MfG

MC1

Hallo AO85,

Sie haben völlig Recht, dass dies Basar-Methoden sind. Aber das ist doch leider längst Alltag.

Wenn die Kasse Ihnen anbietet 50 % der 1-Tages-DRG zu bezahlen, würde ich das annehmen.

Bei dem vermutlich geringen Streitwert würden Sie da eine Klage mit ungewissen Ausgang riskieren?

Ja, Ihr Behandlungsplan erstreckte sich über mehr als einen Tag und eine Nacht. Es ist aber keine abgebrochene Behandlung gegen ärztlichen Rat, sondern eine Entscheidung des Arztes im Sinne der Patientin.

Hätten Sie die Gefahr z. B. eines Status epilepticus gesehen, dann hätten Sie doch den stationären Aufenthalt sicher auch fortgesetzt, ggf. unter Co-Medikation nach psychiatrischen Konsil.

Das Risiko bei einer Klage wäre mir zu hoch.

MfG

MC1

Hallo liebes Forum,

ich möchte dieses alte Thema nochmals reaktivieren, da ich bei der Suche nichts aktuelleres gefunden habe.

Noch immer steht die 5-593.20 Transvaginale Suspensionsoperation (TVT) im Kapitel 31 des EBM und noch immer nicht im AOP-Katalog.

Eine Kasse hatte jetzt im Rahmen des Falldialogs bei einer Verweildauer von nur 1 BT (d. h. unter der UGVD) nur ambulant oder vorstationär bezahlen wollen mit der Begründung ambulant möglich. Da es über AOP nicht geht hat die Kasse für die OP einen pauschalen Betrag deutlich unterhalb der DRG mit Abschlag für UGVD angeboten.

Nun meine Frage?

Erbringt irgendwer die TVT wirklich ambulant?

Dass es im EBM steht, bedeutet ja noch lange nicht, dass es ein niedergelassener Arzt auch durchführt.

Ich bin gespannt auf Ihre Antworten und vielen Dank im Voraus.

Viele Grüße

MC1

Hallo an alle im Forum,

bisher gibt es zu o. g. Thema nur einen Beitrag zum Pflegeförderprogramm und PKMS, weshalb ich hier mal ein neues Thema eröffne.

Bekanntlich werden die Pflegegrade ab 2018 ab Pflegegrad 3, ab 5 Tagen Verweildauer und in den vom IneK bestimmten DRG erlösrelevant.

Mich bewegt eine andere Frage, die auch auf mehreren externen Weiterbildungen diskutiert, jedoch nicht schlüssig beantwortet werden konnte.

Die Angaben zum Pflegegrad kann man ja prinzipiell nur erhalten, wenn man die Patienten oder Angehörigen befragt.

Nicht immer sind die Patienten jedoch dazu in der Lage zuverlässige Angaben zu machen, ebenso manche Angehörige. Bei Patienten die einen Pflegedienst haben oder aus Seniorenheimen kommen, stehen die Pflegegrade zumindest im Überleitungsbogen.

Aber auch diese Angaben müssen nicht mehr aktuell sein. Es könnte z. B. der Pflegegrad nur befristet vergeben sein, bereits ein Antrag auf Höherstufung laufen usw.

Wie kommt man also an zuverlässige Angaben?

Wie führe ich später den Nachweis über den Pflegegrad, wenn es zu einer MDK-Prüfung kommt?

Die Seniorenheime sind da in einer besseren Lage. Ohne schriftlichen Nachweis darf keine Heimaufnahme erfolgen. Und beim ambulanten Pflegedienst ist der Patient automatisch Selbstzahler, wenn er nicht den Pflegegrad belegen kann. Schon deshalb werden Patienten oder Angehörige die Dokumente vorlegen.

Wie komme ich als Krankenhaus aber an den Einstufungsbescheid, wenn Patienten u./ o. Angehörige diesen nicht vorlegen können (wollen)?

Prinzipiell ist der Pflegegrad der Krankenkasse bekannt, genauer der Pflegekasse.

Dürfen oder müssten diese uns dann nicht Auskunft geben?

Ob Zuzahlungspflicht besteht, teilen die Kassen ja auch mit.

Ich bin sehr auf die Meinungen hier im Forum gespannt.

Vielen Dank.

MC1